ANATOMIE
Bild 1
Das Patellofemoralgelenk (Bild 1) ist ein Abschnitt des Kniegelenks bestehend aus der Kniescheibe (Patella) und dem gegenüber liegenden Gleitlager (Trochlea).
Die Trochlea ist ein Bestandteil des Oberschenkelknochens (Femur).
Die Kniescheibe fungiert als Umlenkrolle zur Kraftübertragung von Oberschenkel auf Unterschenkel beim Strecken des Kniegelenks. Die Oberschenkelmuskulatur ist über die Quadricepssehne mit der Kniescheibe verbunden.
Diese wiederum ist mit dem Unterschenkel über die Patellasehne verbunden. An dieser Stelle des Gelenks herrschen ausgeprägte biomechanische Kräfte.
Deswegen ist der Knorpel an Kniescheibenrückfläche also auch am Gleitlager gegenüber sehr kräftig ausgebildet.
Die Stabilität der Kniescheibe ist ein komplexes Zusammenspiel aus Bändern, Muskeln und Knochen. Dabei spielt die Muskulatur als aktiver Stabilisator der Kniescheibe eine wichtige Rolle.
Hauptsächlich durch die vordere Muskulatur des Oberschenkels (Quadriceps) wird diese dynamische Stabilität der Kniescheibe generiert. Die passiven Stabilisatoren sind die Bänder der Kniescheibe und die Form des Gleitlagers.
Unter den Bändern übernimmt vor allem das mediale patellofemorale Band (MPFL) eine sehr wichtige Rolle. Dieses verhindert in Streck-naher Kniegelenksstellung, dass die Kniescheibe nach außen heraus springen kann.
In tieferer Beugung des Kniegelenks wird die Stabilität der Kniescheibe hauptsächlich durch die knöcherne konkave Form des Gleitlagers generiert. Zuletzt spielt die Ausrichtung der Patellasehne durch ihren Ansatz am Unterschenkel eine wichtige Rolle.
Diese Ausrichtung sollte zentriert sein, damit die Kniescheibe innerhalb der Trochlea zentral laufen kann. Auf Grund der Komplexität ist das Patellofemoralgelenk sehr störanfällig und bereitet häufig Schmerzen oder Instabilitäten.
PATELLAINSTABILITÄT UND MALALIGNMENT
KRANKHEITSBILD
Bild 2
Bild 3
Eine Instabilität der Kniescheibe kann auf Grund der komplexen Anatomie sehr viele verschiedene Gründe haben. Auf der einen Seite finden sich angeboren instabile Patienten.
Auf der andere Seite Patienten, welche nach einem Unfall (Patellaluxation) eine Patellainstabilität entwickeln. Bei letzteren Patienten reißt in der Regel immer das wichtigste Halteband auf der Innenseite der Kniescheibe: das mediale patellofemorale Ligament (MPFL).
Oft lassen sich jedoch auch bei den Unfall-bedingt instabilen Patienten anatomische Besonderheiten finden, welche eine Instabilität der Kniescheibe begünstigen können. Diese Gründe sind:
- Flach angelegtes Gleitlager des Oberschenkelknochens (Trochleadysplasie) (Bild 2)
- Ausgeprägtes X-Bein (Genu valgum)
- Ausgeprägte Verdrehung des Ober- oder Unterschenkels (Rotationsfehlstellung)
- Hoch sitzende Kniescheibe (Patella alta) (Bild 3)
- Nach außen gerichteter Lauf der Kniescheibe (erhöhter Q-Winkel)
- Schwach ausgebildetes MPFL
Diese anatomischen Besonderheiten werden im Weiteren Verlauf des Textes als Pathologien bezeichnet.
Grundsätzlich unterscheidet man zwischen einer akuten oder sich dann chronisch entwickelnden Patellainstabilität. Das andere große Krankengut sind Patienten, welcher auf Grund anatomischer Besonderheiten (Pathologien) einen nicht korrekten Lauf der Kniescheibe haben.
Jedoch gilt bei beiden großen Patientengruppen, dass die Grundproblematik (Grundpathologie) angegangen werden muss um die Kniescheibe zu stabilisieren bzw. wieder zentral und stabil „laufen zu lassen.“
Aus diesem Grund beschreiben wir hier in diesem weiteren Kapitel beides zusammen. Denn sowohl bei Patellainstabilität als auch bei Malalignment gelten die gleichen Grundprinzipien der patellofemoralen Chirurgie.
SYMPTOME
Bild 4
Die typischen Beschwerden, welche ein Patient beschreibt, ist eine Angst davor, dass die Kniescheibe „heraus springt“.
Dieses Herausspringen nennt sich Patellaluxation und ist für den Patient ein sehr unangenehmes Ereignis, welches er nicht wieder erleben möchte. In der Regel stellt sich nach einmaliger/erstmaliger Luxation eine subjektive Patellainstabilität ein.
Durch diese Konstellation ist der Patient dann auch in der Regel im Alltag und vor allem auch im Sport eingeschränkt. Diese Konstellation nennt sich dann chronische Patellainstabilität.
Bei einem Malalignment leiden die Patienten in der Regel unter einer zu weit außen (Bild 4) im Gelenk laufenden Kniescheibe (Patellalateralisierung). Dadurch entstehen Beschwerden und teils auch Knackgeräusche an dieser Stelle.
Auf die lange Sicht verschlimmert sich diese Problematik zunehmends. Die Gründe hierfür sind meist auf Grund unterliegender anatomischer Besonderheiten (Pathologien).
DIAGNOSTIK
Bild 5
Zu der Diagnostik gehört primär eine Erhebung der Anamnese (Geschichte der Krankheit). Hier geht es vor allem darum ob ein Unfall vorlag oder die Instabilität angeboren ist. Wie alt ist der Patient und welchen sportlichen Anspruch hat der Patient.
Wurde das betroffene Kniegelenk schon einmal operiert. Hiernach folgt die körperliche Untersuchung des betroffenen Kniegelenks immer im Vergleich zum anderen gesunden Kniegelenk.
Typischerweise zeigt sich bei diesem Patientengut ein sogenanntes positives Apprehensionzeichen:
Eine Angst davor, dass die Kniescheibe unter Provokation durch den Untersucher „heraus springt“ (was in der Untersuchung nicht passieren wird, weil der Untersucher bei diesem Test die Kniescheibe mit Daumen und Zeigefinger hält).
Ist die Anamnese und klinische Untersuchung eindeutig erfolgt immer die radiologische Untersuchung. Hier wird sowohl eine reguläre Serie (Kniegelenk in drei Ebenen) an Röntgenbildern des betroffenen Kniegelenks als auch eine Ganzbeinröntgenaufnahme (Bild 5) zur Bestimmung der „Architektur“ benötigt.
Des Weiteren ist eine MRT-Untersuchung (Magnetresonanztomographie) des betroffenen Kniegelenks zwingend erforderlich.
Durch diese Bildgebung können die Kniescheibe selbst, das Gleitlager, das MPFL, die Ausrichtung der Kniescheibe und viele andere Informationen gewonnen und zielführend ausgewertet werden.
Nur in Ausnahmefällen wie z.B. dem Verdacht einer Rotationsfehlstellung des Beines muss eine Rotationsbestimmung erfolgen, welche das Becken, das Knie als auch das Sprunggelenk einschließt.
Diese kann mittlerweile aber auch mittels MRT und damit strahlungsarm durchgeführt werden.
THERAPIE
Bild 6
Die Therapie bedarf einer sorgfältigen Analyse und Einschätzung des Patienten.
Abgesehen von klaren OP-Indikationen im Rahmen frischer Patellaluxationen mit behandlungsbedürftigen Begleitverletzungen wie z.b. Knorpelschäden (Flake-Verletzung; sehen Sie bitte auch Kapitel Knorpelschäden, Bild 6) ist es oft ratsam zunächst einen konservativen Behandlungsversuch zu starten.
Nicht selten finden sich muskuläre Dysbalancen/Schwächen/Dehnungsdefizite, welche zunächst angegangen werden können.
Leidet ein Patient trotz optimaler muskulärer Funktion/abgeschlossener konservativer Therapie weiterhin unter einer klaren Patellainstabilität oder der Symptomatik eines Malalignment bei z.B. unterliegender alter MPFL-Ruptur empfiehlt sich tendenziell eine operative Intervention.
Das Kniegelenk leidet (verfrühte Abnützung) unter einer chronischen Instabilität/Fehlstellung. Der Patient ist eingeschränkt in seiner Aktivität. Die operative Therapie orientiert sich an der unterliegenden Pathologie.
Nicht selten finden sich mehrere Pathologien zugleich. Häufig sind Patellainstabilitäten/Malalignment mit Knorpelschäden oder einer beginnenden Arthrose assoziiert.
Bild 7
MPFL-PLASTIK
Eine isolierte Ruptur des MPFL als singuläre Pathologie bei klarer subjektiver Instabilität und mehr als einer stattgehabten Luxation bedarf einer sogenannten MPFL-Plastik.
Dabei wird nach Arthroskopie des Kniegelenks über einen kleinen Schnitt am Schienbeinkopf eine Sehne (Gracilis-Sehne) aus der Oberschenkelrückseite entnommen. Diese Sehne ist ohne Probleme „entbehrbar“ und wächst in vielen Fällen wieder nach.
Diese Sehne wird dann über einen zweiten kleinen Schnitt an der Innenseite der Kniescheibe befestigt und schlussendlich über einen dritten kleinen Schnitt ebenfalls am Oberschenkelknochen befestigt (Bild 7).
Dadurch wird die Kniescheibe im Gleitlager gehalten und kann nicht mehr nach außen heraus springen. Der Eingriff findet in minimal-invasiver Technik statt.
Die volle sportliche Aktivität kann in der Regel nach 4-6 Monaten wieder aufgenommen werden. Eine MPFL-Plastik empfiehlt sich eigentlich nur bei instabilen Patienten. Nicht so für ein Malalignment.
Bild 8
Bild 9
TUBEROSITASOSTEOTOMIE BEI LATERALISIERUNG
Zeigt sich ein ausgeprägt nach außen (Bild 8) gerichteter Lauf der Kniescheibe (ein sogenannter hoher Q-Qinkel bzw. pathologischer TTTG-Abstand) auf Grund der Tatsache, dass der Ansatzpunkt der Kniescheibensehne am Unterschenkel sehr weit außen ist, kann dieser Lauf durch Neuausrichtung (Tuberositasosteotomie) dieses Ansatzpunktes nach innen wieder korrekt hergestellt werden.
Dabei wird der Ansatzpunkt der Patellasehne am Unterschenkel (Tuberositas) vorsichtig und schonend vom restlichen Unterschenkel abgelöst. Hiernach erfolgt eine Verschiebung dieses Ansatzpunktes (Knochen und Sehne) nach innen.
Dieser Neuausrichtung folgt die Kniescheibe weiter oben im Gelenk. Das Ausmaß der Verschiebung wird vorher mithilfe der radiologischen Messungen genau bestimmt.
Ist der richtige Ansatzpunkt gefunden wird der Knochen mithilfe von zwei Schrauben wieder am Unterschenkel befestigt (Bild 9).
Sobald der Knochen angeheilt ist (ca. 3-4 Monate) kann nach Aufbau der Muskulatur nach ca. 4-6 Monaten wieder in die volle sportliche Aktivität zurückgekehrt werden. Die Schrauben sollten im Verlauf in einem kleinen Eingriff wieder entfernt werden.
TUBEROSITASOSTEOTOMIE BEI PATELLA ALTA
Eine Patella alta ist ein Hochstand der Patella. Dadurch kann die Kniescheibe nicht richtig im gegenüberliegenden Gleitlager stabilisiert werden, weil diese in den meisten Abschnitten der Bewegung immer etwas zu hoch sitzt.
Die Instabilitätssymptomatik ist zumeist strecknah und verbessert sich um so weiter man das Kniegelenk beugt.
In sehr ausgewählten Fällen (sehr selten) kann hier wie oben beschrieben durch eine Tuberositasosteotomie ein besserer Lauf der Kniescheibe generiert werden. Dabei wird die Tuberositas jedoch nicht nach innen sondern nach unten versetzt.
Die Grundsätze der Operation sind jedoch sonst gleich zu denen einer Tuberositasosteotomie nach innen.
LATERALE VERLÄNGERUNGSPLASTIK
Befand sich eine Kniescheibe für längere Zeit in einer äußeren Position verkürzt sich in der Regel auch der Kapselbandapparat an dieser Stelle.
Die Kniescheibe ist außen „gefesselt“. Hier kann, meist in Kombination mit einer Tuberositasosteotomie, durch eine offene Erweiterung des äußeren Kapselbandapparates die Kniescheibe „entfesselt“ werden und kann hiernach wieder nach zentral rutschen.
Eine sog. arthroskopisches laterales Release führen wir an unserer Abteilung nicht durch. Die Ergebnisse hiernach als auch die Fachmeinung unterstützt dieses Vorgehen nicht mehr.
Bild 10
OSEOTOMIE ZUR KORREKTUR EINER X-BEINSTELLUNG (VALGUSSTELLUNG)
Zeigt sich ein ausgeprägtes X-Bein führt dies dazu, dass die Kniescheibe nicht korrekt im Gleitlager verläuft.
Bei diesen Patienten kann durch eine knöcherne Korrektur der Beinachse (Bild 10), welche zumeist am Oberschenkel stattfindet die Beinachse neu ausgerichtet werden.
Dadurch kommt es dann reaktiv zu einer korrekten und zentralen Ausrichtung der Kniescheibe in ihrem Gleitlager. Bei dieser Operation wird entweder von außen oder von innen der Oberschenkel angesägt.
Hiernach kann die Achse korrigiert werden. Abschließend wird der Oberschenkelknochen durch Anlage einer Platte wieder fixiert, damit dieser ausheilen kann.
Durch die Neuausrichtung der Achse des Beines benötigt der Körper eine gewisse Zeit sich daran anzupassen. In der Regel ist aber auch hier die volle sportliche Aktivität nach ca. 6-8 Monaten wieder erreichbar.
Sehen Sie dazu mehr bitte auch im Kapitel Osteotomien auf unserer Homepage.
Bild 11
TROCHLEAPLASTIK
Zeigt sich eine ausgeprägte Dysplasie („Flachheit“ bis Konvexität) des Gleitlagers (Bild 11) der Kniescheibe (Trochleadysplasie) kann durch eine aufwändige Operation ein neues Gleitlager erschaffen werden: Trochleaplastik.
Bei diesem Eingriff wird zunächst vorsichtig der Knorpel des Gleitlagers inklusive einer dünnen Schicht Knochen vom restlichen Knochen auf der gesamten Breite abgelöst.
Hiernach wird ein neues knöchernes Gleitlager geschaffen und abschließend der Knorpel mit Fäden wieder befestigt. Dieser Eingriff findet sehr häufig in Kombination mit anderen Korrekturen am Kniegelenk statt.
Die Indikationsstellung hierzu muss sehr streng gestellt werden und bedarf einer geübten Hand. Die Nachbehandlung hiernach ist sehr zurückhaltend und kann bis zu einem Jahr benötigen.
Eine volle Rückkehr in sportliche Aktivität kann nicht in jedem Fall versichert werden.
NACHBEHANDLUNG
Die Nachbehandlung orientiert sich streng an der genauen OP-Technik. Die meisten Eingriffe im Bereich der Kniescheibe benötigen jedoch eine Teilbelastung an Gehstöcken für 6 Wochen.
Hiernach folgt die Phase der Aufbelastung, Erreichen eines normalen Gangbildes und Muskelaufbau. Nach Durchlaufen der Rehabilitionsphase (siehe Kapitel dort) kann nach ca. 4-6 Monaten wieder jeglicher Sport durchgeführt werden.
Rad fahren und schwimmen sind in der Regel bereits 8 Wochen nach der Operation wieder möglich. Dabei ist anzumerken, dass es einer intensiven Rehabilitation bedarf, um diese vorgegeben Zeiten einzuhalten.
ERGEBNISSE
Bei Einhalten der korrekten Indikationsstellung und Durchführen der korrekten OP-Technik ist mit zufriedenstellenden und sehr zufriedenstellenden Resultaten bei über 80 % der Patienten zu rechnen.
Diese Zahlen sind in großen Kohortenstudien analysiert worden und entsprechen den Ergebnissen am eigenen Patientengut.
Die Rückkehrquote in gleiche sportliche Aktivität auf gleichem Niveau wie vor der Operation wird in der Literatur aktuell mit ca. 80 % angegeben.
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PLICA MEDIOPATELLARIS
KRANKHEITSBILD
Bild 12
Im Wachstum bildet sich das Kniegelenk aus mehreren Höhlen aus. Dabei ziehen diese sich schrittweise zurück und es verbleiben Falten im Kniegelenk. Dies entspricht einem Normalbefund.
Je nach Patient können diese Falten weniger oder mehr ausgeprägt sein. Auf der Innenseite der Kniescheibe befindet sich eine oft prominente Falte: die sogenannte Plica mediopatellaris.
In seltenen Fällen kann diese Falte Beschwerden machen, indem diese sich immer wieder zwischen Kniescheibe und Oberschenkel einklemmt und sich chronisch entzündet.
In manchen Fällen kann diese Falte auch Knorpelschäden an der Rückseite der Kniescheibe hinterlassen (Bild 12).
SYMPTOME
Typische Beschwerden bei diesem Krankheitsbild sind Schmerz am inneren Rand der Kniescheibe. Oft in bestimmten Stellungen.
Mitunter kann es zu immer wieder auftretenden Einklemmungen kommen. Zusätzlich kann das Kniegelenk anschwellen.
DIAGNOSTIK
Neben der klinischen Diagnostik, welche typisch ist für eine Plica mediopatellaris wird die Diagnose zusätzlich mithilfe eines MRT gestellt.
THERAPIE
Zunächst sollte die konservative Therapie erfolgen (sehen Sie bitte auch dieses Kapitel). In vielen Fällen kann hiermit eine deutliche Beschwerdelinderung bis Freiheit erreicht werden.
Scheitert diese konservative Therapie kann mithilfe einer einfachen Arthroskopie diese Plica entfernt werden.
Hat die Plica bereits einen großen Knorpelschaden an der Patellarückfläche hinterlassen, muss bei diesen Patienten ggf. zusätzlich der entstandene Knorpelschaden therapiert werden (lesen Sie hierzu bitte weiter in dem Kapitel Knorpelschaden).
NACHBEHANDLUNG
Da es sich um eine einfache Arthroskopie handelt bei welcher nur Gewebe entfernt wird kann die Nachbehandlung funktionell erfolgen.
Das heißt, dass die Belastung und Beweglichkeit direkt nach der Operation nach Maßgabe der Beschwerden erfolgen kann. Rückkehr in volle sportliche Aktivität ist in der Regel nach spätestens 6-8 Wochen möglich.
ERGEBNISSE
In der Regel bestehen nach einer Entfernung der Plica keine Beschwerden mehr und die Patienten zeigen sich vollumfänglich zufrieden mit der Operation.
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PATELLASPITZENSYNDROM
KRANKHEITSBILD
Bild 13
Im Wachstum bildet sich das Kniegelenk aus mehreren Höhlen aus. Dabei ziehen diese sich schrittweise zurück und es verbleiben Falten im Kniegelenk. Dies entspricht einem Normalbefund.
Je nach Patient können diese Falten weniger oder mehr ausgeprägt sein. Auf der Innenseite der Kniescheibe befindet sich eine oft prominente Falte: die sogenannte Plica mediopatellaris.
In seltenen Fällen kann diese Falte Beschwerden machen, indem diese sich immer wieder zwischen Kniescheibe und Oberschenkel einklemmt und sich chronisch entzündet.
In manchen Fällen kann diese Falte auch Knorpelschäden an der Rückseite der Kniescheibe hinterlassen (Bild 12).
SYMPTOME
Zu Anfang kommt es bei Sprüngen oder anderen starken Belastungen des Kniegelenks (z. B. Langlauf) zu Druck-ähnlichen Beschwerden unterhalb der Kniescheibe.
Je nach Stadium treten die Schmerzen nur während des Aufwärmens auf und lassen mit steigender Belastung nach. In den meisten Fällen macht sich die Symptomatik jedoch nach der Belastung wieder bemerkbar.
Im fortgeschrittenen Stadium bleiben die Schmerzen während der gesamten Belastung bestehen. In ungünstig verlaufenden Fällen können die Patellaschmerzen auch im Alltag unter geringer Belastung auftreten oder permanent bestehen.
Oft ist bei einem Patellaspitzensyndrom das Strecken des Kniegelenkes gegen starken Widerstand schmerzhaft.
DIAGNOSTIK
Bild 14
Die Diagnose wird per klinischer Untersuchung, Sonographie und MRT gestellt (Bild 14: MRT des Kniegelenks von der Seite mit typischem Patellaspitzensyndrom).
Jedoch muss im Rahmen der Diagnostik auch eine andere Ursache für die Pathologie gesucht werden. Dies wären zum Beispiel ein schlechter Dehnungszustand der Muskulatur oder ein Schiefstand der Patella.
Im Rahmen der Diagnostik kann des weiteren auf lokale Infiltrationen mittels Betäubungsmittel zurückgegriffen werden, um die Diagnose zu sichern.
THERAPIE
Die Therapie des Patellaspitzensyndroms ist initial immer eine Domäne der konservativen Therapie.
Anpassung der sportlichen Aktivität, intensive Dehnungsmaßnahmen, physiotherapeutische Maßnahmen, Stoßwellentherapie, ggf. lokale Infiltrationen z.B. mit Eigenblut (PRP), Elektrostimulation, temporäre Bandage und Tapes.
Diese konservative Therapie sollte über einen Monate-langen Zeitraum durchgeführt werden, da diese erst nach einer gewissen Zeit anschlägt. Dann hat diese Therapie aber in fast zu 90% der Fälle Erfolg.
NACHBEHANDLUNG
Die Nachbehandlung muss individuell festgelegt werden. Sie ist abhängig vom ursprünglichen Sehnenschaden und der durchgeführten Operation.
Eine Stockentlastung ist nur für wenige Tage erforderlich. Rückkehr in volle sportliche Aktivität kann ab dem 2.-3. Monat anvisiert werden.
ERGEBNISSE
Die Erfolgsrate nach operativer Therapie wird in der Literatur mit 70-90% guter und sehr guter Ergebnisse angegeben.
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PATELLA BIPARTITA
KRANKHEITSBILD
Die Kniescheibe ist zunächst knorpelig angelegt und bildet sich aus mehreren Knochenkernen, die im Laufe des Wachstums verschmelzen.
Bleibt diese aus, entsteht eine sichtbare scheinbare Teilung der Kniescheibe in zwei (Patella bipartita), drei (Patella tripartita) oder mehrere (Patella multipartita) Anteile. Die umgebende knorpelige Anlage ist nicht geteilt.
Die Ursache der fehlenden Verschmelzung ist nicht bekannt, wobei wahrscheinlich lediglich eine Verzögerung der Verschmelzung vorliegt.
SYMPTOME
Die Veränderung macht in aller Regel keine Beschwerden und wird als Zufallsbefund im Röntgenbild entdeckt. Typischerweise tritt die Veränderung einseitig und am oberen äußeren Patellaanteil auf. Nur sehr selten treten belastungsabhängige Beschwerden auf.
DIAGNOSTIK
In der Regel ist es eine sog. Blickdiagnose im Röntgenbild. Ebenfalls im MRT lässt sich das Krankheitsbild sehr gut identifizieren. Größere „partita“ Anteile lassen sich auch tasten.
THERAPIE
In den meisten Fällen ist eine konservative Therapie völlig ausreichend. Nur in ganz seltenen Fällen empfiehlt sich eine operative Herangehensweise bei welcher wir eine Entfernung des partita Anteils empfehlen.
NACHBEHANDLUNG
Die Nachbehandlung orientiert sich ausschließlich am entstandenen Weichteilschaden durch die Operation. Volle sportliche Aktivität ist bereits nach 2-3 Monaten wieder möglich.
ERGEBNISSE
Nach kompletter Entfernung und optimaler Nachbehandlung sind 90-100 % der Patienten zufrieden. Ausgedehnte Literaturangaben hierzu existieren bisher nicht.
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Unsere Kniespezialisten
Anamnesebogen
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