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Obere Sprunggelenksarthrose

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KRANKHEITSBILD

Das Sprunggelenk ist im Vergleich zu Hüfte oder Knie deutlich weniger anfällig für eine Arthrose (Gelenkverschleiß). Die primäre Sprunggelenksarthrose (also ohne konkrete Ursache) ist selten. Ursächlich für eine Arthrose ist hier in ca. 80% der Fälle eine vorangegangene Verletzung wie z.B. eine Fraktur oder eine chronische Instabilität nach einer Bandverletzung aus der nicht selten eine Fehlstellung des Sprunggelenks resultiert [1].

Aber auch im Rahmen rheumatischer Erkrankungen oder nach Infektionen des Gelenkes ist ein Knorpelverschleiß möglich.

SYMPTOME

Typische Symptome sind ein belastungsabhängiger Schmerz und ein Anlaufschmerz, insbesondere morgens oder nach längerem Sitzen. Zudem kommt es zu einer Schwellung und einer Bewegungseinschränkung mit gestörtem Abrollverhalten.

DIAGNOSTIK

Neben einer klinischen Untersuchung sind Röntgenbilder des belasteten OSG in mindestens 2 Ebenen und ggf. eine Ganzbein-Standaufnahme nötig.

Bei speziellen Fragestellungen (z.B. Knochenzysten) kann zudem ein MRT oder eine CT nötig sein.

Additiv sind mitunter eine Fußdruckmessung und eine Ganganalyse notwendig.

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THERAPIE

Zunächst erfolgt eine konservative Therapie mittels medikamentösen und orthopädietechnischen Maßnahmen. Die Einnahme von entzündungshemmenden Mitteln und Einlagen mit Fußbettung oder auch Pufferabsätzen sind im Frühstadium sinnvoll.

Auch die intraartikuläre Injektion von Hyaluronsäure kann hilfreich sein. Eine Sprunggelenksbandage oder auch ein knöchelübergreifender orthopädischer Schuh runden die konservative Therapie ab.

Besteht trotz konservativer Maßnahmen weiter eine deutliche Einschränkung im Alltag, so empfehlen wir die operative Versorgung.

Hier haben sich in den letzten Jahren drei miteinander konkurrierende Verfahren etabliert: Die endoprothetische Versorgung, Umstellungsosteotomien und die Versteifungsoperation

Sprunggelenksendoprothetik (Gelenkersatz des oberen Sprunggelenks)

Die Endoprothese ist ein metallener Ersatz der Gelenkoberflächen des Schienbeines und des Sprungbeines mit einem beweglichen Kunststoffinlay. Bei gesunden Patienten mit noch vorhandener Gelenkbeweglichkeit, guter Knochenqualität sowie korrektem Rückfußalignement favorisieren wir die Implantation einer Endoprothese vor allem dann, wenn auch Arthrosen im Fuß oder Knie vorliegen bzw. bereits eine Knieprothese vorhanden ist (Abbildung 1, 2, 3).

Dabei ist es essentiell wichtig für jeden Patienten die passende Therapie (endoprothetische Versorgung, Umstellungsosteotomien und die Versteifungsoperation) zu finden, denn große Studien haben gezeigt, dass nicht jeder Patient auch wirklich von einer Endoprothese als Alternative zur Versteifung profitiert [2, 3].

Abbildung 1 Posttraumatische Arthrose des oberen Sprunggelenks (Pfeil) nach Versteifung des unteren Sprunggelenks (Kreis) mit einer Endoprothese versorgt (Mitte und rechts), wobei sich postoperativ eine regelrechte Ausrichtung der Beinachse zeigt (rechts)
Abbildung 2 Diese Ganzbeinstandaufnahmen zeigen eine einliegende Sprunggelenksendoprothese bei einliegender Knieendoprothese (links) und bei einliegender Hüft- und Knieendoprothese (rechts)
Abbildung 3 Arthrose des oberen Sprunggelenks und beginnende Arthrose im TN- und im unteren Sprunggelenk bei regelrechter Beinachse (links und Mitte). Versorgung mit einer Sprunggelenksprothese (rechts)

Durch die Endoprothese soll eine Überlastung der benachbarten Gelenke, im Vergleich zur Versteifung, reduziert werden, da der Patient beim Gehen besser abrollt. Somit soll die Gefahr von Arthrosen an benachbarten Gelenken vermindert werden. Allerdings ist das Risiko einer Komplikation oder weiteren Operation im Vergleich zur Versteifung erhöht [2].

Ist der „richtige Patient“ für die Endoprothetik gefunden, so sind gute Ergebnisse zu erwarten, die dann auch mit der Knieendoprothetik vergleichbar sind. Dabei werden aktuell Standzeiten von ca. 90% nach 10 Jahren und ca. 75% nach 16 Jahren beschrieben, wobei einschränkend zu sagen ist, dass diese Studien noch mit Implantatsystemen durchgeführt wurden die mittlerweile deutlich weiterentwickelt wurden (Abbildung 4) [4].

Abbildung 4 Aktuelle Röntgenbilder einer OSG- Endoprothese der 1. Generation, durch Dr. Simons 2003 implantiert.

Die Patienten berichten über eine deutliche Reduktion der Schmerzen und eine erhöhte Mobilität. Meist ist auch wieder die Aufnahme einer sportlichen Betätigung wie Wandern, Radfahren oder Skilaufen möglich. Dies kann allerdings nicht garantiert werden.

Bei persistierenden Schmerzen ist ein Umstieg auf eine Versteifung bzw. auch eine Prothesenwechseloperation möglich [5].

UMSTELLUNGSOSTEOTOMIEN

Es ist davon auszugehen, dass bei ca. 60% der Patienten mit OSG Arthrose eine Fehlstellung des Rückfußes vorliegt [1, 6] (Abbildung 5). Hier kann der Gelenkersatz deutlich erschwert sein. Bei unilateralen Arthrosen bzw. fehlgestelltem Rückfuß-alignement mit noch vorhandener Gelenkbeweglichkeit und guter Knochenqualität sollte daher eine Umstellungsosteotomie erwogen werden. Dabei wird der Rückfuß balanciert und dadurch eine Schmerzreduktion erreicht.
Abbildung 5 zeigt eine asymmetrische Arthrose (rechts) und eine deutliche Erweiterung des medialen Gelenkspalts (links) 1 Jahr nach einer „open wedge“ Osteotomie

Im Vergleich zu Versteifungen und zum Gelenkersatz besteht der Vorteil bei einer derartigen Umstellung im Erhalt des Gelenks. Umstellungsosteotomien müssen als „gelenkerhaltender Versuch“ gewertet werden. Dadurch soll der Gelenkersatz oder die Versteifung möglichst weit herausgezögert und die Mobilität und Lebensqualität des Patienten bestmöglich erhalten werden [7]. Eine Überführung in eine Endoprothese oder eine Versteifung ist dabei in der Regel uneingeschränkt möglich.

Prinzipiell unterschieden werden kann zwischen einer „open wedge Osteotomie“ (Abbildung 5 und 6) bei welcher der Knochen im Bereich seiner Durchtrennung geöffnet wird, einer „closing wedge Osteotomie“ bei der die Korrektur durch eine Entnahme eines Keils erfolgt (Abbildung 6 und 7) und einer Domosteotomie (Abbildung 6).

Abbildung 6 Schemazeichnung einer „open wedge Osteotomie“ bei welcher der Knochen im Bereich seiner Durchtrennung geöffnet wird (oben links), einer „closing wedge Osteotomie“ (oben rechts) bei welcher die Korrektur durch eine Entnahme eines Keils erfolgt und einer „Domosteotomie“ bei der das Schienbein in einem Halbkreis durchtrennt und dann in einer korrekten Ausrichtung fixiert wird.
Bei der Planung und Durchführung von Umstellungsosteotomien ist es essenziell begleitende Pathologien wie Bandinstabilitäten, Sehnenpathologien und Fehlstellungen des Fußes und der Beinachse zu erkennen und in die Therapieplanung mit einzubeziehen (Abbildung 1,2 und 8) [7, 8].
Abbildung 7 Vor und nach zuklappender Osteotomie. Zu sehen ist wie sich nach einem Jahr wieder ein Gelenkspalt zeigt (Kreis). Auch hier waren Begleitoperationen wie eine Fersenbeinosteotomie und eine Innenbandplastik notwendig.
Dabei berichten die Patienten, im Vergleich zu Patienten die eine Versteifung oder einen Gelenkersatz erhalten haben, zwar über etwas mehr Schmerzen, sind aber auch deutlich aktiver [8]. Somit sollte diese Operation besonders aktiven Menschen vorbehalten bleiben.
Abbildung 8 zeigt links eine Verkippung innerhalb des Gelenks bei einem jungen Patienten nach Unterschenkelfraktur. In der Mitte ist die öffnende Osteotomie während der OP zu sehen. Rechts zeigt sich ein harmonisches Gelenk knapp 2 Jahre nach Osteotomie, Außenbandplastik und Peronealsehnenrekonstruktion.

Versteifung des oberen Sprunggelenks (Arthrodese)

Die operative Versteifung (Arthrodese) empfehlen wir bei massiv eingeschränkter Beweglichkeit und bei größeren Fehlstellungen des Rückfußes mit komplettem Gelenkaufbrauch, bei wenig aktiven Patienten und bei Patienten mit erhöhten operativen Risiken (Abbildung 9).

Dies liegt daran, dass im Vergleich zum Gelenkersatz das Risiko für eine Komplikation oder erneute Operation deutlich geringer ist [2]. Die Ergebnisse sind bei einer guten Indikationsstellung vergleichbar mit den Ergebnissen nach Gelenkersatz (Abbildung 10) [2, 3].

Abbildung 9 Ein über 70 Jahre alter Patient mit Gelenkfehlstellung und Arthrose im oberen Sprunggelenk. In der Mitte zu sehen ist die Narbe nach 1 Jahr. Links zu sehen sind die Röntgenbilder im Stand nach einem halben Jahr.
Abbildung 10 Restbeweglichkeit nach korrekt eingestellter OSG-Versteifung einer mehrfach voroperierten Patientin

Das Ziel ist die Schmerzfreiheit sowie ein korrekter Fußauftritt. Intraoperativ wird dabei die Neutralstellung des OSG mit leichter Außendrehung des Fußes angestrebt.

Die intraoperative Stabilisierung erfolgt bei offenem Vorgehen mittels einer modernen, winkelstabilen Platte in Kombination mit Schrauben (Abbildung 9 und 11). Die von uns verwendeten neuartigen Implantate ermöglichen dabei einen sehr weichteil-schonenden Zugang.

Bei arthroskopischen OSG-Arthrodesen werden ausschließlich Schrauben verwendet.

Ob ein offenes oder ein arthroskopisches Verfahren gewählt wird hängt dabei von vielen Faktoren wie Ausmaß der Fehlstellung, Situation der Weichteile und vorausgegangenen Operationen sowie der Möglichkeit der postoperativen Entlastung des operierten Beines, ab und muss zusammen mit dem Patienten individuell beschlossen werden.

Abbildung 11 Ein kompletter Gelenkaufbrauch bei einem über 70 Jahre alten Patienten (links). Mit ausgeheilter Platten- Arthrodese bei der Nachkontrolle nach 1 Jahr (rechts).

Die Tibio-talo-Calcaneare Arthrodese (Versteifung des oberen und unteren Sprung-gelenks)

Die kombinierte Versteifung des oberen und unteren Sprunggelenks sollte schwersten Fehlstellungen, Talusverlusten (Abbildung 12) und symptomatischen Arthrosen des oberen und unteren Sprunggelenks vorbehalten bleiben [9-12].

Auch kann diese Art der Versteifung nach einer fehlgeschlagenen Sprunggelenksendoprothese oder schweren Fehlstellungen notwendig werden (Abbildung 12, 13 und 14). Diese Operation ist aufwändig und bedarf einer optimalen Stabilisierung. Daher haben wir in diesem Bereich umfangreiche Studien durchgeführt um dem Operateur die OP zu erleichtern und das Resultat für den Patienten zu verbessern [13-19].

Abbildung 12 Schwerkranker Patient mit septischer Talusnekrose. Zuerst Behandlung mit Fixateur Externe (links) und dann mittels Rückfußarthrodesenagel. Ausheilungsbilder nach 6 Monaten (Mitte und rechts).
Abbildung 13 Patientin mit Versagen einer Sprunggelenksprothese und großer Knochenzyste im Talus. Daher Entscheid zur Rückfußarthrodese über einen vorderen Zugang mit Auffüllung des Knochendefekts.
Abbildung 14 Schwere rheumatische Fußfehlstellung mit schleichendem Bruch der Fibula (links). Versorgt mit einer Rückfußarthrodese (rechts)
Da viele Patienten die einer kombinierten Versteifung des oberen und unteren Sprunggelenks bedürfen multipel voroperiert sind oder schwerste Fehlstellungen aufweisen ist, neben der Wahl des richtigen Implantats, die Wahl des Zugangs essentiell (Abbildung 14) [19].
Abbildung 15 Tibio-talo-Calcaneare- und Talo–Naviculare- Arthrodese von medial bei einer Patientin nach Talusfraktur. Links Röntgenbilder im Stand nach 1 Jahr.

NACHBEHANDLUNG

Die Nachbehandlung beinhaltet das Tragen eines hohen Walkers für mindestens 6 Wochen ohne Belastung.

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Unsere Spezialisten für Fuss- und Sprunggelenkchirurgie

Dr. med. P. Simons
FUß, SPRUNGGELENK
PD Dr. K. E. Roth
FUß, SPRUNGGELENK
PD Dr. med. K. Klos
FUß, SPRUNGGELENK

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