Obere Sprunggelenksarthrose

Typische Symptome sind ein belastungsabhängiger Schmerz und ein Anlaufschmerz, insbesondere morgens oder nach längerem Sitzen. Zudem kommt es zu einer Schwellung und einer Bewegungseinschränkung mit gestörtem Abrollverhalten.

Zunächst erfolgt eine konservative Therapie mittels medikamentösen und orthopädietechnischen Maßnahmen. Die Einnahme von entzündungshemmenden Mitteln und Einlagen mit Fußbettung oder auch Pufferabsätzen sind im Frühstadium sinnvoll.

Auch die intraartikuläre Injektion von Hyaluronsäure kann hilfreich sein. Eine Sprunggelenksbandage oder auch ein knöchelübergreifender orthopädischer Schuh runden die konservative Therapie ab.

Besteht trotz konservativer Maßnahmen weiter eine deutliche Einschränkung im Alltag, so empfehlen wir die operative Versorgung.

Hier haben sich in den letzten Jahren drei miteinander konkurrierende Verfahren etabliert: Die endoprothetische Versorgung, Umstellungsosteotomien und die Versteifungsoperation

Die Endoprothese ist ein metallener Ersatz der Gelenkoberflächen des Schienbeines und des Sprungbeines mit einem beweglichen Kunststoffinlay. Bei gesunden Patienten mit noch vorhandener Gelenkbeweglichkeit, guter Knochenqualität sowie korrektem Rückfußalignement favorisieren wir die Implantation einer Endoprothese vor allem dann, wenn auch Arthrosen im Fuß oder Knie vorliegen bzw. bereits eine Knieprothese vorhanden ist (Abbildung 1, 2, 3).

Dabei ist es essentiell wichtig für jeden Patienten die passende Therapie (endoprothetische Versorgung, Umstellungsosteotomien und die Versteifungsoperation) zu finden, denn große Studien haben gezeigt, dass nicht jeder Patient auch wirklich von einer Endoprothese als Alternative zur Versteifung profitiert [2, 3].

Durch die Endoprothese soll eine Überlastung der benachbarten Gelenke, im Vergleich zur Versteifung, reduziert werden, da der Patient beim Gehen besser abrollt. Somit soll die Gefahr von Arthrosen an benachbarten Gelenken vermindert werden. Allerdings ist das Risiko einer Komplikation oder weiteren Operation im Vergleich zur Versteifung erhöht [2].

Ist der „richtige Patient“ für die Endoprothetik gefunden, so sind gute Ergebnisse zu erwarten, die dann auch mit der Knieendoprothetik vergleichbar sind. Dabei werden aktuell Standzeiten von ca. 90% nach 10 Jahren und ca. 75% nach 16 Jahren beschrieben, wobei einschränkend zu sagen ist, dass diese Studien noch mit Implantatsystemen durchgeführt wurden die mittlerweile deutlich weiterentwickelt wurden (Abbildung 4) [4].

Die Patienten berichten über eine deutliche Reduktion der Schmerzen und eine erhöhte Mobilität. Meist ist auch wieder die Aufnahme einer sportlichen Betätigung wie Wandern, Radfahren oder Skilaufen möglich. Dies kann allerdings nicht garantiert werden.

Bei persistierenden Schmerzen ist ein Umstieg auf eine Versteifung bzw. auch eine Prothesenwechseloperation möglich [5].

Es ist davon auszugehen, dass bei ca. 60% der Patienten mit OSG Arthrose eine Fehlstellung des Rückfußes vorliegt [1, 6] (Abbildung 5). Hier kann der Gelenkersatz deutlich erschwert sein. Bei unilateralen Arthrosen bzw. fehlgestelltem Rückfuß-alignement mit noch vorhandener Gelenkbeweglichkeit und guter Knochenqualität sollte daher eine Umstellungsosteotomie erwogen werden. Dabei wird der Rückfuß balanciert und dadurch eine Schmerzreduktion erreicht.

Im Vergleich zu Versteifungen und zum Gelenkersatz besteht der Vorteil bei einer derartigen Umstellung im Erhalt des Gelenks. Umstellungsosteotomien müssen als „gelenkerhaltender Versuch“ gewertet werden. Dadurch soll der Gelenkersatz oder die Versteifung möglichst weit herausgezögert und die Mobilität und Lebensqualität des Patienten bestmöglich erhalten werden [7]. Eine Überführung in eine Endoprothese oder eine Versteifung ist dabei in der Regel uneingeschränkt möglich.

Prinzipiell unterschieden werden kann zwischen einer „open wedge Osteotomie“ (Abbildung 5 und 6) bei welcher der Knochen im Bereich seiner Durchtrennung geöffnet wird, einer „closing wedge Osteotomie“ bei der die Korrektur durch eine Entnahme eines Keils erfolgt (Abbildung 6 und 7) und einer Domosteotomie (Abbildung 6).

Bei der Planung und Durchführung von Umstellungsosteotomien ist es essenziell begleitende Pathologien wie Bandinstabilitäten, Sehnenpathologien und Fehlstellungen des Fußes und der Beinachse zu erkennen und in die Therapieplanung mit einzubeziehen (Abbildung 1,2 und 8) [7, 8].

Dabei berichten die Patienten, im Vergleich zu Patienten die eine Versteifung oder einen Gelenkersatz erhalten haben, zwar über etwas mehr Schmerzen, sind aber auch deutlich aktiver [8]. Somit sollte diese Operation besonders aktiven Menschen vorbehalten bleiben.

Die operative Versteifung (Arthrodese) empfehlen wir bei massiv eingeschränkter Beweglichkeit und bei größeren Fehlstellungen des Rückfußes mit komplettem Gelenkaufbrauch, bei wenig aktiven Patienten und bei Patienten mit erhöhten operativen Risiken (Abbildung 9).

Dies liegt daran, dass im Vergleich zum Gelenkersatz das Risiko für eine Komplikation oder erneute Operation deutlich geringer ist [2]. Die Ergebnisse sind bei einer guten Indikationsstellung vergleichbar mit den Ergebnissen nach Gelenkersatz (Abbildung 10) [2, 3].

Das Ziel ist die Schmerzfreiheit sowie ein korrekter Fußauftritt. Intraoperativ wird dabei die Neutralstellung des OSG mit leichter Außendrehung des Fußes angestrebt.

Die intraoperative Stabilisierung erfolgt bei offenem Vorgehen mittels einer modernen, winkelstabilen Platte in Kombination mit Schrauben (Abbildung 9 und 11). Die von uns verwendeten neuartigen Implantate ermöglichen dabei einen sehr weichteil-schonenden Zugang.

Bei arthroskopischen OSG-Arthrodesen werden ausschließlich Schrauben verwendet.

Ob ein offenes oder ein arthroskopisches Verfahren gewählt wird hängt dabei von vielen Faktoren wie Ausmaß der Fehlstellung, Situation der Weichteile und vorausgegangenen Operationen sowie der Möglichkeit der postoperativen Entlastung des operierten Beines, ab und muss zusammen mit dem Patienten individuell beschlossen werden.

Die kombinierte Versteifung des oberen und unteren Sprunggelenks sollte schwersten Fehlstellungen, Talusverlusten (Abbildung 12) und symptomatischen Arthrosen des oberen und unteren Sprunggelenks vorbehalten bleiben [9-12].

Auch kann diese Art der Versteifung nach einer fehlgeschlagenen Sprunggelenksendoprothese oder schweren Fehlstellungen notwendig werden (Abbildung 12, 13 und 14). Diese Operation ist aufwändig und bedarf einer optimalen Stabilisierung. Daher haben wir in diesem Bereich umfangreiche Studien durchgeführt um dem Operateur die OP zu erleichtern und das Resultat für den Patienten zu verbessern [13-19].

Da viele Patienten die einer kombinierten Versteifung des oberen und unteren Sprunggelenks bedürfen multipel voroperiert sind oder schwerste Fehlstellungen aufweisen ist, neben der Wahl des richtigen Implantats, die Wahl des Zugangs essentiell (Abbildung 14) [19].