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Kreuzbandriss

Kompetenz für Bewegung

Anatomie

Bild 1

Was ist das vordere Kreuzband?

Im „Inneren“ des Kniegelenks befindet sich das vordere Kreuzband (VKB).

Dieses entspringt an der äußeren Oberschenkelrolle hinnenseitig und hinten. Es verläuft dann schräg durch das Kniegelenk nach vorne um dann am zentralen vorderen Unterschenkelplateau anzusetzen (Bild 1).

Die Funktion des vorderen Kreuzbandes

Damit verhindert das vordere Kreuzband eine Verschiebung (Translation) des Unterschenkels gegenüber dem Oberschenkel nach vorne. Desweiteren verhindert es durch seinen schrägen Verlauf eine Drehbewegung (Rotation) des Unterschenkels gegenüber dem Oberschenkel.

Das vordere Kreuzband ist nur sehr schlecht durchblutet und weist aus diesem Grund nur eine sehr geringe eigene Heilungspotenz auf.

Das vordere Kreuzband besteht aus anatomischen Gesichtspunkten aus zwei Bündeln: einem vorderen (anteromedial) und einem hinteren (posterolateral). Während das vordere Bündel hauptsächlich eine Translation verhindert, verhindert das hintere Bündel die Rotation.

Krankheitsbild

Bild 2

Was ist ein Kreuzbandriss?

Typischerweise bei Sportverletzungen ohne Gegnerkontakt kommt es zu einem Riss des vorderen Kreuzbandes (Bild 2): einer vorderen Kreuzbandruptur.

Diese Ruptur kann teilweise oder komplett vorliegen. Gerade bei Kindern und Jugendlichen kommt es häufig zu knöchernen Ausrissen des vorderen Kreuzbandes. Sportler und Frauen sind in der Bevölkerung am häufigsten betroffen.

Begleitverletzungen eines vorderen Kreuzbandrisses

Sehr oft ist eine vordere Kreuzbandruptur mit Begleitverletzungen am Meniskus und/oder Knorpel assoziiert.

Entschließt man sich zu einer Operation zum Ersatz oder zur Naht des vorderen Kreuzbandes können diese Begleitverletzungen in der Regel in gleichem Eingriff ebenfalls behandelt werden.

Oft ist es so, dass die Begleitverletzung an sich bereits sehr gravierend ist (z.B. eine Meniskuskorbhenkelläsion) und eine OP-Indikation darstellt. In diese Fällen muss mit dem Patient besprochen werden, ob man dann sofort das vordere Kreuzband ersetzt als auch die Begleitverletzung in einem Eingriff behandelt. Aus medizinischer Sicht ist dies grundsätzlich empfehlenswert, muss jedoch individuell mit jedem Patient besprochen werden.

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Kreuzbandriss: Auslöser

 

  • Harter seitlicher Aufprall eines Gegners beim Fußball gegen das Kniegelenk
  • Überstreckung des Kniegelenks
  • Plötzliches Abbremsen aus vollem Lauf
  • Plötzlicher Richtungswechsel aus vollem Lauf
  • Landung nach Sprung oder Drehung.
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Kreuzbandriss: Symptome

 

  • Schwellung
  • Blutiger Gelenkerguss
  • Instabilitätsgefühl
  • Heftiger Schmerz im Inneren des Knies
  • Deutlich hörbares Knallen durch das reißende Kreuzband
  • Knie lässt sich nicht mehr ganz strecken
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Kreuzbandriss: Prävention

 

  • Beinachsentraining: Bewegung und Sprünge auf weichen Untergründen (Matten)
  • Koordinationstraining: Sprungübungen
  • Propriozeption: Balance Board

Symptome

Wie macht sich ein vorderer Kreuzbandriss bemerkbar?

Eine frische Ruptur des vorderen Kreuzbandes geht in der Regel mit deutlichen Schmerzen, einer eingeschränkten Beweglichkeit und Funktion einher. Zudem kommt es zu einer deutlichen Schwellung des Kniegelenks. Diese Symptomatik ist aber nicht zwingend allgemeingültig und kann sich bei jedem Patient andersartig ausgeprägt zeigen.

Eine ältere vordere Kreuzbandruptur äußert sich sehr häufig in einer sogenannten chronischen Instabilität. Das heißt, dass der Patient im Alltag und dann vor allem beim Sport ein Instabilitätsgefühl verspürt. Man fühlt sich mit dem Kniegelenk nicht sicher. Nicht jeder Patient ohne ein funktionierendes vorderes Kreuzband leidet zwingend unter dieser Symptomatik.

Anzumerken ist, dass das Kniegelenk ohne das vordere Kreuzband bestimmte Bewegungen machen kann, welche es eigentlich „nicht sollte.“ Dabei kann es dann zu oben beschriebenen Begleitverletzungen (Meniskus, Knorpel) kommen, die mitunter gravierender sein können als die Kreuzbandruptur an sich.

Fakten vorderes Kreuzband

  • Rückkehrquote zum gleichen Sport mit Operation: 65%
  • Anteil der Begleitverletzungen: bis zu 50%
  • Gefahr der Arthroseentwicklung: bis zu 50%
  • Rückkherquote zum gleichen Sport ohne Operation: 17%
  • Gefährlichste Sportart: Fußball
  • Dauer bis zur Rückkehr in volle sportliche Aktivität: 9 Monate

Frauen erleiden einen Kreuzbandriss 4-8 fach häufiger

Diagnostik

Bild 6

Wie untersucht man einen einen vorderen Kreuzbandriss?

Zu der Diagnostik einer vorderen Kreuzbandruptur gehört primär eine Erhebung der Anamnese (Geschichte der Krankheit).

  • Liegt eine ältere oder eine frische Kreuzbandruptur vor?
  • War ein Unfall oder ein anderes Geschehen ursächlich?
  • Wie alt ist der Patient und welchen sportlichen Anspruch hat der Patient?
  • Wurde das betroffene Kniegelenk schon einmal operiert?

Hiernach folgt die körperliche Untersuchung des betroffenen Kniegelenks immer im Vergleich zum anderen gesunden Kniegelenk.

Bei dem klaren Verdacht auf eine Ruptur des vorderen Kreuzbandes sollte eine MRT-Untersuchung (Magnetresonanztomographie) des betroffenen Kniegelenks (Bild 6) erfolgen.

Durch diese Bildgebung kann nicht nur das Kreuzband, sondern auch alle anderen Strukturen des Kniegelenks wie Meniskus, Knorpel und auch der Knochen beurteilt werden. In vielen Fällen kann mittlerweile auf eine normale (konventionelle) Röntgendiagnostik verzichtet werden.

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Kreuzbandriss: Sofortmaßnahmen

 

  • Knie ruhigstellen, evtl. mit Bandage oder Orthese
  • Sportliche Aktivität und Wettkampf sofort beenden
  • Entlastung des Knies mit Unterarmgehstützen
  • Schmerzen und Schwellung können mit Schmerzmitteln (Nichtsteroidalen Antirheumatika/NSAR) behandelt werden
  • Bei Schwellung Knie hochlagern
  • Kühlung mit Eis
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Kreuzbandriss: Wann konservativ therapieren

 

  • Aktivitätsniveau des Patienten ist niedrig – Risikosportarten werden nicht ausgeübt
  • Keine oder wenig Begleitverletzungen im Knie durch die Distorsionsverletzung
  • Bei Teilruptur des Kreuzbandes müssen mindestens 75% des Kreuzbandes noch intakt sein, um eine Spontanheilung zu unterstützen
  • Bei knöchernem Ausriss sollte der knöcherne Ausriss noch nicht verschoben sein und der Ausrissstelle noch anhaften
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Kreuzbandriss Operation: Pro & Kontra

Pro

  • Volle Stabilität
  • Sportliches Niveau
  • Vermeiden einer Arthrose

Contra

  • Gefahren von Operationen
  • Kein Anspruch auf eine notwendige Kniestabilität
  • Fortgeschrittenes Lebensalter

Therapie

Bild 8a

Bild 8b

Bild 9

Bild 10a

Bild 10b

Bild 11

Bild 12

Bild 13

Welche Möglichkeiten der Behandlung gibt es bei einem vorderen Kreuzbandriss?

Die Entscheidung der fortführenden Therapie orientiert sich am Patient, der Verletzung bzw. einer Kombination daraus. Grundsätzlich bestehen nur zwei verschiedene Möglichkeiten der Therapie: konservativ (keine Operation) oder operativ (Operation).

Schwerwiegende Begleitverletzungen (wie oben beschrieben) unterstreichen eine Operationsindikation. Nahtfähige vordere Kreuzbandrupturen (siehe weiter unten) müssen bei Indikationsstellung zeitnah (innerhalb von 2 Wochen) operiert werden.

Die verschiedenen Typen von Patienten eines vorderen Kreuzbandrisses

Ansonsten stellt die isolierte akute als auch die chronische Verletzung des vorderen Kreuzbandes keine dringende OP-Indkation dar und es bleibt genügend Zeit für Arzt und Patient sich das weitere Vorgehen zurecht zu legen.

Eine sehr gute Entscheidungshilfe dabei ist die Dreiteilung (Bild 7) in sogenannte: Coper, Adapter und non-Coper.

Bild 7: Kreuzbandriss Patiententypen

Bild 7: Kreuzbandriss Patiententypen

Volle sportliche Aktivität bei konservativer Behandlung (Coper)

Dabei sind die Coper die Patienten, welche auch ohne vorderes Kreuzband ohne Instabilitätsepisoden in volle sportliche Aktivität zurückkehren können.

Anzumerken ist hier, dass diese Gruppe an Patienten eine deutlich erhöhte Gefahr der sekundären Begleitverletzungen als auch Arthroseentwicklung hat.

Angepasste sportliche Aktivität bei konservativer Behandlung (Adapter)

Die zweite Gruppe sind die sogenannten Adapter. Diese Patienten passen ihre Aktivität in der Art an, dass dabei gar keine Instabilitätsepisoden entstehen können.

Bezüglich Begleitverletzungen aber vor allem Arthroseentwicklung haben diese Patienten ein vergleichbares Risiko wie die Coper.

Sowohl Coper als auch Adapter können primär konservativ behandelt werden.

Operation empfohlen (Non-Coper)

Die dritte und klar größte Gruppe sind die sogenannten non-Coper. Diese Patienten verspüren eine Instabilität und können daher nicht zum gewollten Sport/Sportniveau zurückkehren. Diesen Patienten wird eine Operation empfohlen.

Die Kreuzbandnaht

Bestimmte Rissformen des vorderen Kreuzbandes können heutzutage mit modernen Nahttechnik-Systemen versorgt werden.

Dabei wir der abgerissene Kreuzbandstumpf mithilfe von Fäden gefasst (Bild 8a) und wieder an die anatomische Ursprungsstelle am Oberschenkelknochen gezogen und dort fixiert.

Ein Spannfaden verbindet zudem Oberschenkel und Unterschenkel im Sinne einer richtigen Einstellung dieser beiden Gelenkpartner zueinander in welcher dann das gerissene Kreuzband in richtiger Stellung ausheilen kann.

Dieser Spannfaden ist im Unterschenkel mit einer Sprungfeder verbunden welche die Bewegungen eines normalen Kreuzbands nachahmen kann (Bild 8b).

Der Vorteil der Kreuzbandnaht ist, dass kein Sehnenmaterial verwendet werden muss und das eigene Kreuzband, welches wahrescheinlich über die besten Funktionen verfügt, erhalten werden kann.

Die Rehabilitation ist zudem etwas schneller als bei einer Ersatzplastik des vorderen Kreuzbandes.

Der Kreuzbandersatz

In den meisten Fällen ist jedoch eine Ersatzplastik des vorderen Kreuzbandes notwendig. Dabei wird bei klarer Indikationsstellung-und Prüfung zunächst eine Sehne (oder ein Sehnenteil) am gleichen Kniegelenk entnommen und daraus ein sogenanntes Kreuzbandtransplantat erstellt.

Das Primärtransplantat am Gelenkzentrum Rhein-Main ist die Semitendinosus-Sehne. Diese kann über einen kleinen Hautschnitt im Bereich des Unterschenkels gewonnen werden (Bild 9).

Diese Sehne kann sehr gut „entbehrt“ werden. Die benachbarte Muskulatur übernimmt ihre Funktion in der Regel sehr schnell. Zudem wächst diese Sehne in vielen Fällen sogar wieder nach.

Ein minimaler Kraftverlust (5 %) kann nach Entnahme für die Beugung des Kniegelenks verbleiben. Diese Sehne hat sich mittlerweile zum europäischen Standard entwickelt.

Diese Sehne, wenn diese z.B. nicht kräftig genug ist, kann durch eine zweite (viele kleinere) Sehne (Gracilis-Sehne) verstärkt werden. Die Gracilis-Sehne wird über den gleichen Schnitt/Zugang entnommen wenn die Semitendinosus-Sehne nicht kräftig genug oder nicht lang genug ist.

Aus der/den Sehnen ergibt sich dann das sogennaten vordere Kreuzbandtransplantat (Bild 10a+b). Alternativ zu den angesprochenen Sehnen können aber auch zentrale Anteile der Oberschenkel (Quadrizeps) oder der Patellasehne entnommen und als Transplantat verwendet werden.

Am Gelenkzentrum Rhein-Main wird dieses Sehnenmaterial in der Regel für Revisionseingriffe (erneute Versorgung einer versagten vorderen Kreuzbandplastik, siehe Kaptiel dort) verwendet. In sehr seltenen Fällen wird auf Spender-Sehnen-Material zurückgegriffen. 

Ablauf der Operation am vorderen Kreuzband

Die Operation an sich findet sowohl für die Naht als auch für den Ersatz minimal-invasiv also in Schlüssellochtechnik rein arthroskopisch statt.

Nach einer arthroskopischen (mithilfe einer Kamera) Inspektion des Gelenkes und potentieller Reparatur von Begleitverletzungen wird sowohl in den Oberschenkel als auch in den Unterschenkel sehr schonend ein Kanal im Knochen angelegt.

Diese Kanäle werden genau dort angebracht wo sich normalerweise das vordere Kreuzband bedindet bzw. dieses ansetzt. Es handelt sich dann um eine anatomische Rekonstruktion.

Hiernach kann dann das Transplantat eingezogen und am Oberschenkel als auch Unterschenkel befestigt werden.

Dabei verwenden wir am Gelenkzentrum Rhein-Main aktuell im Bereich des Oberschenkels ein Plättchen an welchem das Transplantat hängt (Bild 10). Dieses verankert sich am Oberschenkelknochen.

Das Transplantat kann dann ungestört innerhalb des Tunnels in den Oberschenkelknochen einwachsen (Bild 11).

Im Bereich des Unterschenkels verwenden wir aktuell sich selbst auflösende Schrauben, welche das Transplantat an den Knochen drücken. Somit wird dieses dort fixiert. Es heilt ein, während sich die Schraube langsam auflöst (Bild 12).

Im normalen Röntgenbild zeigt sich dann nach der Operation eine regelhafte Positionierung der Bohrkanäle im Knochen und das Fixationsmaterial im Bereich des Oberschenkels (Plättchen) und im Bereich des Unterschenkels (Schraube) (Bild 13).

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Nachbehandlung

Was passiert nach der Behandlung eines vorderen Kreuzbandrisses?

Die Nachbehandlung orientiert sich streng an der genauen OP-Technik.

Bei einer Kreuzbandnaht

Bei einer isolierten Naht benötigt der Patient nur für eine sehr kurze Zeit Gehstöcke (1-2 Wochen) und kann nach Durchlaufen der Rehabilitionsphase (siehe Kapitel dort) ca. nach 6 Monaten wieder jeglichen Sport durchführen. Rad fahren und schwimmen sind in der Regel bereits 8 Wochen nach der Operation wieder möglich.

Bei einem Kreuzbandersatz

Bei einer isolierten Ersatzplastik benötigt der Patient ca. 3-4 Wochen Gehstöcke.

Nach Durchlaufen der Rehabilitionsphase (siehe Kapitel dort) ist Rad fahren und Schwimmen nach 3 Monaten wieder möglich. Joggen ist ca. 6 Monate nach OP wieder möglich. Nach ca. 9 Monaten kann der Patient wieder jeglichen Sport durchführen.

Dabei ist anzumerken, dass es einer intensiven Rehabilitation bedarf um diese vorgegeben Zeiten einzuhalten.

Kam es während der Kreuzband-Operation zu Co-Eingriffen wie z.B. Meniskusnaht oder Knorpelreparatur ist die initiale Teilbelastungsphase an Gehstöcken in der Regel 6 Wochen. Die weitere Rehabilitation gliedert sich jedoch dann meist in die reguläre ein.

Ergebnisse

Vorderer Kreuzbandriss: Was kann ich von der Behandlung erwarten?

Bei Einhalten der korrekten Indikationsstellung und Durchführen der korrekten OP-Technik ist mit zufriedenstellenden und sehr zufriedenstellenden Resultaten bei über 90 % der Patienten zu rechnen.

Diese Zahlen sind in großen Kohortenstudien analysiert worden und entsprechen den Ergebnissen am eigenen Patientengut. Die Rücckehrquote in gleiche sportliche Aktivität auf gleichem Niveau wie vor der Operation wird in der Literatur aktuell mit ca. 80 % angegeben.

Gerne stellen wir Ihnen auch weiterführende Literatur zu diesem Thema in PDF-Format hier zur Verfügung.

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