Umschriebene Knorpeldefekte / Osteochondrale Läsion am oberen Sprunggelenk (OCL)

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Umschriebene Knorpeldefekte / Osteochondrale Läsion am oberen Sprunggelenk (OCL)

Krankheitsbild

Umschriebene Knorpeldefekte / Osteochondrale Läsion (OCL) sind am oberen Sprunggelenk nicht selten. Hier ist in der Regel der Knorpel und der darunterliegende Knochen des Talus beteiligt (Abbildung 1). Eine der häufigsten Ursachen für OCLs sind Knöchelverletzungen wie häufig wiederkehrende Verstauchungen / Umknick-verletzungen und Sprunggelenksbrüche.

Es gibt jedoch auch nicht‑verletzungs-bedingte Ursachen für OCLs wie angeborene Faktoren, Bandinstabilitäten, ein spontanes umschriebenes Absterben von Knochenanteilen, eine Steroidbehandlung, Embolien und hormonelle Störungen. Man kann davon ausgehen, das in weit über 90% der Fälle OCLs am äußeren Talus unfallbedingt sind, während innenseitige Läsionen deutlich seltener mit einer Verletzung in Verbindung gebracht werden können.

Sprunggelenksverletzung

Abbildung 1 Ein CT-Bild nach einer Sprunggelenksverletzung. Zu sehen sind 2 typische OCL des Talus (Kreis). Im Außenbereich zeigt sich dabei die typische Schalenkonfiguration der Knorpel-Knochenabsprengung und an der Innenseite eher eine Einstauchung des Talus

Symptome

OCLs bleiben entweder asymptomatisch oder entwickeln sich aufgrund verschiedener biologischer Prozesse zu Schmerzen. Typische Symptome sind dann ein belastungsabhängiger Schmerz aus der Tiefe des Gelenks.

Diagnostik

Eine klinische Untersuchung ist essentiell um Begleitpathologien zu erkennen die ursächlich sind für eine OCL oder diese unterhalten [1, 2].

Daneben sind Röntgenbilder des belasteten OSG in mindestens 2 Ebenen und ggf. eine Ganzbein-Standaufnahme nötig.

Zudem ist meist ein MRT und / oder eine CT nötig. Manchmal kann auch ein SPECT- CT notwendig sein.

Additiv sind mitunter eine Fußdruckmessung und eine Ganganalyse nötig.

Die Arthroskopie (Gelenkspiegelung) erfüllt eine wichtige diagnostische und therapeutische Funktion und ermöglicht eine direkte Visualisierung aller intraartikulären Strukturen mit einer begrenzten chirurgischen Invasivität.

 

Therapie

Die Therapie einer OCL richtet sich nach den Sypmptomen, der Ausprägung und dem Patientenalter.

Die Therapie besteht in einer Ruhigstellung mit Belastungsreduktion des Sprunggelenks für ca. zu 6 Wochen. Zusätzlich können entzündungshemmende Medikamente verordnet werden.

Im Wachstumsalter und bei akuten Verletzungen und stabilen Knochen-Knorpelfragmenten sind konservative Maßnahmen am vielversprechendsten.

Nach ca. 6 Wochen wird dann in der Regel ein erneutes MRT durchgeführt um den Therapieerfolg zu beurteilen.

Weiterhin kann das Einspritzen von Hyaluron und PRP in das Gelenk hilfreich sein.

Die Applikation von Hyaluronsäure hat einen schmerzlindernden Effekt durch eine temporäre Verbesserung der Gelenkschmiere sowie eine Reduktion der Reiz-Situation im Gelenk (Entzündung, Inflammation).

Hierbei handelt es sich ebenfalls um eine symptomatische Therapie. Weder durch Hyaluronsäure noch durch PRP lässt sich defekter Knorpel wieder aufbauen.

Die beschriebenen konservativen Maßnahmen eignen sich jedoch auch sehr gut, um eine operative Knorpeltherapie zu unterstützen. Dabei ist mittlerweile anerkannt, dass eine sogenannte Prärehabilitation (Training, Physiotherapie) vor der Operation das Ergebnis der anstehenden Operation positiv beeinflusst.

Eine chirurgische Behandlung ist besonders bei Patienten mit symptomatischen, fokalen OCLs ratsam, bei denen die nichtoperative Behandlung fehlgeschlagen ist und bei Patienten mit einem akuten, verschobenen bzw. instabilen Fragment.

Dabei ist die Entfernung des erkrankten Knorpels und das Anfrischen des darunterliegenden Knochens die am häufigsten beschriebene chirurgische Behandlung für die meisten kleinen OCLs. Läsionen> 1,5 cm haben jedoch ein schlechtes Ergebnis, wenn sie nur mit dieser Technik behandelt werden.

Zu den jüngsten Entwicklungen auf dem Gebiet  der Knorpelchirurgie gehört die sogenannte Knorpelchip-Technik (engl. minced cartilage). Das Grundprinzip besteht darin, Knorpel aus der Peripherie eines Knorpeldefektes (Donor-Region) in kleinste Fragmente zu zerkleinern und die entstandene Knorpelmasse während der gleichen OP in den Knorpeldefekt selber zu transplantieren. Seit der Erstbeschreibung in den 80er Jahren fanden kontinuierlich methodische Modifikationen statt.

Die neueste Generation des Verfahrens ermöglicht eine rein autologe (d. h. ohne Fremdmaterial) und -soweit möglich- arthroskopische („Schlüsselloch-Chirurgie“) oder mini-open (über kleine Schnitte) Applikationsweise.

Um während der Operation sicher an den Erkrankungsherd zukommen wird eine Abtrennung des Innenknöchels damit nur noch selten nötig. Dieser wird dann nachfolgend wieder an das Schienbein angebracht.  Die bereits veröffentlichten Resultate sind überzeugend. Für detailliertere Informationen zum Thema möchten wir Sie auf das Kapitel „Knorpelchips (Minced  )“ im Bereich „Kniechirurgie“ hinweisen.

Neben der Knorpeltherapie ist allerdings die Behandlung einer Fehlstellung oder einer Instabilität des Rückfußes essentiell da diese Faktoren mitursächlich sind für die Entstehung einer OCL oder aber deren Ausheilung verhindern [1, 2].

 

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Nachbehandlung

Die Nachbehandlung beinhaltet das Tragen eines hohen Walkers für mindestens 6 Wochen ohne Belastung. Detaillierte Informationen zur Nachbehandlung entnehmen Sie bitte dem Kapitel „Nachbehandlung“.

[1] Aurich M, Albrecht D, Angele P, Becher C, Fickert S, Fritz J, et al. [Treatment of Osteochondral Lesions in the Ankle: A Guideline from the Group „Clinical Tissue Regeneration“ of the German Society of Orthopaedics and Traumatology (DGOU)]. Z Orthop Unfall. 2017;155:92-9.

[2] Korner D, Ateschrang A, Schroter S, Aurich M, Becher C, Walther M, et al. Concomitant ankle instability has a negative impact on the quality of life in patients with osteochondral lesions of the talus: data from the German Cartilage Registry (KnorpelRegister DGOU). Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020.

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