Peronealsehnenverletzungen

Kompetenz für Bewegung

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Krankheitsbild

Der menschliche Fuß hat regelhaft 2 Peronealsehnen. Diese verlaufen hinter dem Außenknöchel (Abbildung 1). Die dazugehörigen Muskelbäuche (M. Peronesu longus und brevis) befinden sich an der hinteren Unterschenkelaußenseite.

Typische Verletzungen der Peronealsehnen sind die Sehnenentzündung, der Sehnenriss, ein schmerzhafter Zusatzknochen in der Sehne und das Herausspringen der Sehnen aus der Sehnenführung / „Sehenschnappen“ (Peronealsehnenluxation). Verletzungen der Peronealsehnen sind oft mit Knochenbrüchen, Instabilitäten und Rückfußfehlstellungen vergesellschaftet. Daher sollten diese Pathologien ausgeschlossen bzw. in der Therapie berücksichtigt werden [1].

Peronealsehnen

Abbildung 1 Die Peronealsehnen verlaufen hinter dem Außenknöchel

Symptome

Typische Symptome sind eine Schwellung und ein belastungsabhängiger Schmerz hinter und um den Außenknöchel, die bis in den Fußaußenrand und manchmal auch in die Fußsohle ziehen können. Es kann auch zu einem Instabilitätsgefühl und einer Schwäche der Fußhebung kommen und im weiteren Verlauf zu einer Rückfuß-fehlstellung.

Ist der Führungsapparat der Sehne geschädigt und kommt es so zu einem Herausspringen aus der Sehnenführung so bemerken die Patienten meist ein Sehnenschnappen und einen Schmerz auf der Außenknöchelspitze. Das Herausspringen können die Patienten meist durch gewisse Bewegungen provozieren.

Diagnostik

Entscheidend ist die klinische Untersuchung. Meist ist zudem eine Sonographie und / oder eine MRT-Untersuchung zur Beurteilung der Peronealsehnen notwendig. Das wahre Ausmaß der Sehnenveränderungen wird aber nicht selten erst intraoperativ ersichtlich [2-7]. Knöcherne Begleitverletzungen, zusätzlichen Knochen (sogenannte Akzessorische Knochen) und Deformitäten werden mittels Röntgenaufnahmen im Stand und CT beurteil (Abbildung 2, 3).

Zur Beurteilung einer Fehlbelastung oder von Trainingsfehlern können auch eine Ganganalyse und eine Leistungsdiagnostik sehr hilfreich sein.

Eine Gelenkspiegelung sollte in solchen Fällen erwogen werden, in denen Binnenschäden des OSG wie Knorpel- oder Bandverletzungen präoperativ nicht sicher ausgeschlossen werden können.

Eine Sehnenspiegelung wird ebenfalls beschrieben, hat aber noch keinen breiten Einzug in den klinischen Alltag gefunden.

Bruch des Talus

Abbildung 2 Ein Bruch des Talus am proc. Lat. Tali (sog. „Snowboarder ankle“, Kreis links) ist häufig vergesellschaftet mit einer Verletzung der Gleitrinne der Peronealsehnen am Außenknöchel (Kreis rechts). Diese Verletzung wird häufig übersehen und erschließt sich meist erst im CT.

 Peronealsehnen irritieren

Abbildung 3 Im CT sind mitunter knöcherne Ausziehungen zu sehen, welche die Peronealsehnen irritieren (roter Kreis)

Therapie

Die akute Sehnenentzündung (Peronealsehnentendinitis) ist eine Domäne der konservativen Therapie und damit in der Regel gut therapierbar wenn sie nicht das Resultat einer groben Fehlstellung ist [8]. Die konservative Therapie besteht aus Kühlung, Hochlagerung, Kompression, Entlastung und entzündungshemmenden Schmerzmitteln. Je nach Beschwerdegrad kann auch eine komplette Ruhigstellung im Gips oder einer Unterschenkelorthese für ca. 6 – 12 Wochen nötig sein. Infiltrationen sollten kritisch abgewogen werden, sind aber auch nach Operationen oft hilfreich [9]. Zur Anwendung kommen neben Corticoiden auch Traumeel ®(Fa. Biologische Heilmittel Heel GmbH, Baden-Baden), Hyaluron und ACP [8].

Autologes Conditioniertes Plasma (ACP) hat sich in einer Studie bewährt [10]. Es soll die Selbstheilungskräfte verletzter bzw. überlasteter Gewebe durch die Anregung körpereigener Regeneration stimulieren.

Es wird aus körpereigenem Blut gewonnen das aufbereitet und dann um die Sehne Injiziert wird. ACP ist bereits gründlich erforscht. Es besteht im Wesentlichen aus konzentrierten Thrombozyten und Wachstumsfaktoren. Dabei wird folgender Mechanismus genutzt: Treten im Körper Verletzungen auf, wandern Blutplättchen (Thrombozyten) an den Ort des Geschehens. Die Blutplättchen setzen Proteine frei, die als Wachstumsfaktoren bei der Heilung helfen. Diese sorgen wiederum dafür, dass weitere benötigte Zellen und biologische Bausteine bereitgestellt werden. Durch diese wird die Regeneration bzw. Rekonstruktion der geschädigten Strukturen stimuliert und schmerzhafte Entzündungsreaktionen werden gehemmt.

Physiotherapie

Die Physiotherapie besteht beschwerdeabhängig zuerst aus Dehnübungen und dann aus einem Kräftigungs- und Propriozeptionstraining. Ultraschall und Phonophorese, sowie TENS (Transkutane elektrische Nervenstimulation) sind ebenfalls hilfreich.

Hilfsmittel

Bandagen / Tapeverbände sind bei Instabilitäten sinnvoll. Einlagen mit einem Pronationskeil sollen die Sehne entlasten.

Chirurgische Therapie

Bei Therapieversagen besteht die chirurgische Therapie aus einer Entfernung des erkrankten Gewebes um die Sehne (Tenosynovektomie) und / oder vor allem aus einer Korrektur der ursächlichen Fehlstellung oder Deformität. So müssen beispielsweise vergrößerte Knochenkanten abgetragen oder tiefe Muskelbäuche entfernt werden.

Sehnenrisse verlaufen in der Regel der Länge nach und sind beim M. peroneus brevis eher auf Höhe des Außenknöchels zu finden während sie beim M. peroneus longus eher auf Höhe des Fersenbeins auftreten. Bei Sehnenrissen ist ein Scheitern der konservativen Therapie wahrscheinlich [7]. Dennoch wird zu Beginn der Therapie in der Regel konservativ vorgegangen, allerdings sollte der richtige Zeitpunkt für eine operative Therapie nicht versäumt werden, bevor auch diese an ihre Grenzen stößt [7].

Eine Ausnahme ist die Peronealsehnenruptur der langen Sehne am Ansatz in der Fußwölbung, die oft mit einer mitunter nur diskreten Hohlfußfehlstellung einhergeht. Hier sind die Patienten oft nach einigen Wochen Schonung wieder schmerzfrei belastbar.

Der Sehnenriss einer Sehne wird entsprechend der Empfehlungen von Krause und Brodsky behandelt [11],. Danach sollten Defekte bis 50% der Sehne ausgeschnitten und die verbliebene Sehne tubulierend vernäht werden. Bei größeren Defekten wird das Vernähen beider Sehnen zu einer Sehne empfohlen [6, 11]

Kombinierte Rupturen beider Sehnen können nach dem Algorithmus nach Redfern und Myerson therapiert werden [2]. Zeigt sich intraoperativ, dass der Muskel noch nicht vernarbt ist und noch ausreichend funktioniert so wird eine Sehnentransplantation einer Sehne im Beriech des Knies empfohlen [2]. Diese Sehnenentnahme wird beispielsweise bei Kreuzbandverletzungen routinemäßig durchgeführt (siehe dazu Kapitel „Kniechirurgie“). Dies muss evtl. in 2 versetzten OPs erfolgen, wenn das Sehnenlager zu sehr vernarbt ist. Hier wird dann zur Schaffung eines Sehnenlagers zuerst ein Silikonplatzhalter empfohlen [2, 12]. Dieser sollte) für ca. 3 Monate belassen werden [1, 12]. Ist die Muskulatur bereits zu sehr verändert und nicht mehr funktionsfähig, so wird eine motorische Ersatzplastik nötig. Dabei wird ein gesunder Muskel an eine andere Stele verpflanzt um die Funktion der Peronealmuskulatur zu ersetzen. Es bietet sich dabei der lange Zehenhebermuskel (M. flexor digitorum longus) an, der entweder an den M. peroneus brevis‑Sehnen-stumpf oder an die Basis des Metatarsale 5 angebracht wird [2, 13]. Der M. plantaris ist ein Teil der Wadenmuskulatur und kann ggf. noch zum Ersatz des M. peroneus longus dienen [14].

Ein Herausspringen aus der Sehnenführung / „Sehenschnappen“ (Peroneal-sehnenluxation) findet in der Regel am Umlenkpunkt der Sehnen um den Außenknöchel statt und ist die Domäne der operativen Therapie. Die Ergebnisse der konservativen Therapie sind hier in der Regel ernüchternd [15].

Im Akutstadium sollte dennoch eine umgehende Gips- oder Orthesen-Ruhigstellung erfolgen [15].

Das operative Vorgehen richtet sich hier nach der Konfiguration der knöchernen Gleitrinne am Außenknöchel in der die Sehnen laufen und dem weichteiligen Halteapparat der Sehnen in diesem Bereich [16]. Je nachdem erfolgt eine alleinige Naht des Gleitapparats, eine zusätzliche Vertiefung der knöchernen Gleitrinne (Abbildung 4), ein Anheften des weichteiligen Halteapparats am Außenknöchel und ein Ersatz des weichteiligen Halteapparats durch den Versatz von ortsständigen Haltebändern (Retinaculum).

Die durch uns erstmals beschriebene Peronealsehnenluxation an der Umlenkrolle am Fersenbein wurde mittels Knochenhautversatz und Vertiefung der Gleitrinne therapiert [17].

Vertiefung der Gleitrinne

Abbildung 4 Bei der Vertiefung der Gleitrinne wird zuerst mit einem Bohrer unter der Gleitrinne eine Höhle geschaffen (links) die dann mit einem Stößel eingedrückt wird (Mitte und rechts). So entsteht eine Gleitrinne, welche die Peronealsehnen wieder aufnimmt. Somit wird verhindert, dass die Sehnen weiter über den Außenknöchel springen.

Das schmerzhafte Os peroneum Syndrom beschreibt ein schmerzhaftes zusätzliches Knöchelchen in der Sehne im Bereich des vorderen Fersenbeins. Die Therapie sollte primär konservativ erfolgen und entspricht der Therapie einer Sehnenentzündung (Tendinitis; s.o.).

Bei fortbestehenden Beschwerden kann ein Ausschneiden des zusätzlichen Knöchelchens erfolgen. Hier sollte analog zu o.g. Vorgehen, ggf. eine Sehnenrekonstruktion und eine Resektion von evtl. vorliegenden Knochenvorsprüngen erfolgen [14].

Typische Fallstricke sind die Verletzung des Nervus suralis, das Vernähen von nicht mehr funktionsfähigen Muskeln oder das Vernähen im Bereich der Gleitrinne hinter dem Außenknöchel, da es hier zu Einengungen und einem Sehnenschnappen kommen kann. Daneben werden mitunter Begleitverletzungen oder (mit-) ursächliche Fehlstellungen übersehen oder falsch eingeschätzt.

Die Therapie von Begleitverletzungen oder (mit-) ursächlichen Fehlstellungen kann in der Regel im selben Eingriff erfolgen. So werden dann beispielsweise vorhandene Knochenvorsprünge entfernt oder Bandstabilisierungen der Außenbänder des oberen Sprunggelenks durchgeführt. Oft ist auch die Korrektur eines Ballenhohlfußes notwendig.

Die Rehabilitation nach der operativen Versorgung erfolgt bei uns auf der Basis einer Metaanalyse und eigener Erfahrungen [18] und ist dem Kapitel „Nachbehandlung“ zu entnehmen.

Ergebnisse

Nach Peronealsehnenrissen ist die Heilung fortan langwierig. Es kommt in der Regel zu einer deutlichen Verbesserung der Funktionalität und einer deutlichen Schmerzreduktion. Die Patienten können in der Regel ihrer Arbeit wieder uneingeschränkt nachgehen [6, 19].  Demetracopoulos et al. konnten in einer Langzeituntersuchung aufzeigen, das 94% der Patienten wieder zur normalen sportlichen Aktivitäten zurückkehren [20]. Saxena und Cassidy berichten von einer durchschnittlichen Rückkehrrate zum Sport von 87% bei einer Rückkehrzeit von durchschnittlich 3,5 Monaten [21]. Andere gemeldete Rückkehrraten zum Sport liegen zwischen 46% und 98% [6, 19].

Die zu erwartenden Ergebnisse nach der operativen Therapie von erscheinen vor allem bei der Therapie des reinen Herausspringens der Sehne aus der Sehnenführung / „Sehenschnappen“ sind durchweg gut. Hier sind Raten von 100% Rückkehr zum Sport nach 3 Monaten zu erwarten [6, 22, 23].

[1] Klos K, Knobe M, Randt T, Simons P, Muckley T. [Injuries of the peroneal tendons : Often overlooked]. Unfallchirurg. 2017;120:1020-30.

[2] Redfern D, Myerson M. The management of concomitant tears of the peroneus longus and brevis tendons. Foot Ankle Int. 2004;25:695-707.

[3] Cerrato RA, Myerson MS. Peroneal tendon tears, surgical management and its complications. Foot Ankle Clin. 2009;14:299-312.

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[10] Dallaudiere B, Pesquer L, Meyer P, Silvestre A, Perozziello A, Peuchant A, et al. Intratendinous injection of platelet-rich plasma under US guidance to treat tendinopathy: a long-term pilot study. J Vasc Interv Radiol. 2014;25:717-23.

[11] Krause JO, Brodsky JW. Peroneus brevis tendon tears: pathophysiology, surgical reconstruction, and clinical results. Foot Ankle Int. 1998;19:271-9.

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[19] Steel MW, DeOrio JK. Peroneal tendon tears: return to sports after operative treatment. Foot Ankle Int. 2007;28:49-54.

[20] Demetracopoulos CA, Vineyard JC, Kiesau CD, Nunley JA, 2nd. Long-term results of debridement and primary repair of peroneal tendon tears. Foot Ankle Int. 2014;35:252-7.

[21] Saxena A, Cassidy A. Peroneal tendon injuries: an evaluation of 49 tears in 41 patients. J Foot Ankle Surg. 2003;42:215-20.

[22] Cho J, Kim JY, Song DG, Lee WC. Comparison of Outcome After Retinaculum Repair With and Without Fibular Groove Deepening for Recurrent Dislocation of the Peroneal Tendons. Foot Ankle Int. 2014;35:683-9.

[23] Saxena A, Ewen B. Peroneal subluxation: surgical results in 31 athletic patients. J Foot Ankle Surg. 2010;49:238-41.

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