Hallux valgus

Kompetenz für Bewegung

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Krankheitsbild

Der Hallux valgus, auch umgangssprachlich Großzehenballen, ist definiert als Abweichung der Großzehe im Grundgelenk nach außen bei gleichzeitiger Abweichung des 1. Mittelfußknochens nach innen.

Im Erwachsenenalter findet sich dieser vorwiegend bei Frauen, Männer sind selten betroffen. Das Krankheitsbild ist häufig Folge eines Spreizfußes durch zu enges Schuhwerk, häufig auch mit zu hohen Absätzen.

Fast immer liegt jedoch auch eine familiäre Disposition vor, d.h. eine erbliche Komponente. Auch im Rahmen einer rheumatischen Erkrankung kann es zu dieser Fehlstellung kommen.

Symptome

Rötung mit Schleimbeutelentzündung über der innenseitigen Pseudexostose (knöcherne Vorwölbung) am Köpfchen des 1. Mittelfußknochens, Schmerzen beim Tragen von geschlossenen Schuhen, eingeschränkte Abrollfähigkeit über die Großzehe mit eventuell zusätzlich auftretenden Beschwerden unter den Mittelfußköpfchen 2,3 (Transfermetatarsalgie).

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Diagnostik

  • Standardröntgenaufnahmen des belasteten Fußes in 2 Ebenen, ggf. Zusatzaufnahmen für weitere Fragestellungen (Sesambeinaufnahme usw.)
  • Eine MRT-Untersuchung ist nur in speziellen Fällen notwendig

Therapie

Konservative Therapie

Die konservative Therapie des Großzehenballens konzentriert sich im Frühstadium auf die Stärkung der Fußmuskulatur und Zehengymnastik. Empfehlenswert ist auch das Tragen von weiten Schuhen mit niedrigen Absätzen.

Eine Einlage kann eine Beschwerdelinderung ermöglichen, eine Korrektur in die Normalstellung ist jedoch nicht möglich. Gleiches gilt für eine Hallux-Schiene.

Bringen konservative Maßnahmen keine ausreichende Beschwerdelinderung, so empfehlen wir die operative Korrektur der Fehlstellung.

Operative Therapie

Die operative Therapie sollte stadiengerecht nach Ausmaß der Fehlstellung bzw. Instabilität im TMT 1 Gelenks erfolgen. Nicht jede Fehlstellung ist in gleicher Weise zu operieren. Prinzipiell muss dabei das Metatarsale 1 wieder annähernd parallel zum Metatarsale 2 gestellt werden (Abbildung 1). Die dazu notwendigen Operationen können nach der Lokalisation der Korrektur am Metatarsale 1 eingeteilt werden (Abbildung 2).

Abbildung 1 Bei der Hallux valgus Fehlbildung kommt es zu einem Abweichen des Metatarsale 1 nach innen (links). Dadurch erweitert sich der Winkel zwischen Metatarsale 1 und 2. Ziel der operativen Korrektur ist es diesen „Intermetatarsalwinkel“ wieder zu schließen (rechts)

Abbildung 2 verschieden Ebenen der Hallux valgus Korrektur

Die leichte Hallux valgus Deformität

Bei einem Intermetatarsalwinkel 1,2 (Abbildung 1) von weniger als 15 Grad wird eine retrokapitale (Abbildung 2 und 3) modifizierte Chevron-Osteotomie durchgeführt.

Über einen innenseitigen Hautschnitt im Bereich des Ballens werden primär die kontrakten Strukturen an der Außenseite des Großzehengrundgelenkes mobilisiert.

Dieses „Lateral release“ beinhaltet die Mobilisation der kontrakten Kapsel und eine Banddurchtrennung, ggf. auch noch eine partielle Sehnendurchtrennung [1, 2].

Die störende mediale Pseudexostose wird ebenfalls entfernt. Anschließend erfolgt eine V-förmige Durchtrennung (Osteotomie) des 1. Mittelfußknochens im Bereich des Köpfchens mit plantar einem etwas längeren Schenkel (Abbildung 3). Nun wird das Köpfchen in Richtung des 2. Mittelfußknochens verschoben und fixiert.

Abbildung 3 Bei der Chevron- Osteotomie erfolgt  eine V-förmige Durchtrennung (Osteotomie) des 1. Mittelfußknochens im Bereich des Köpfchens. Danach wird das Köpfchen in Richtung des 2. Mittelfußknochens verschoben

Die mittlere Hallux valgus Deformität

Die mittelgradige Hallux valgus Deformität zeichnet sich durch einen Intermetatarsal-winkel 1,2 > 15 Grad aus (Abbildung 1).

Hier stehen mehrere Operationstechniken zur Verfügung.

Oft notwendig ist bei allen Techniken eine Mobilisation der kontrakten Bänder/Kapsel außenseitig im Großzehengrundgelenk („Lateral release“) [1, 2].

Zum einen kommt die s.g. Scarf- Osteotomie zum Einsatz (Abbildung 4). Der Hautschnitt erfolgt wieder auf der Fußinnenseite von der Zehenbasis bis zur Basis des Mittelfußknochens. Dann wird der 1. Mittelfuß-Knochen Z-förmig im Schaftbereich (Diaphysär) durchtrennt (Abbildung 1 und 4). Entlang der Schnittkanten wird dann der gelenktragende Teil nach außen verschoben und dann fixiert. Anschließend werden die Knochenüberstände im Bereich des ehemaligen Ballens abgesetzt.

 

Abbildung 4 Bei der Scarf- Osteotomie wird der 1. Mittelfuß-Knochen Z-förmig im Schaftbereich (Diaphysär) durchtrennt und danach der untere Teil zum Metatarsale 2 hin verschoben.

Proximale Osteotomien

Mitentscheidend für die Wahl der Operationstechnik ist unter anderem die Länge des 1. Mittelfußknochens.

Bei einer sogenannten Minusvariante (kurzes Metatarsale 1)  wird eine „open wedge Osteotomie“ proximal durchgeführt (Abbildung 1), wobei der Knochen nach einer nicht vollständigen Durchtrennung auf der Innenseite aufgeklappt und mit einer winkelstabilen Platte mit einem Steg als „Platzhalter“ fixiert wird. Dieses Verfahren wird regelhaft mit einer „Chevron- Osteotomie“ (s.o.) kombiniert.

Im umgekehrten Fall, also bei einer Überlänge des 1. Mittelfußknochens, kann eine „closing wedge“ Osteotomie mit einer lateralseitigen Keilentnahme und Fixierung mit einer winkelstabilen Platte durchgeführt werden. Auch diese Osteotomie wird proximal durchgeführt (Abbildung 1). Dieses Verfahren kann auch als Minimalinvasive Techniken angeboten werden.

 

Abbildung 5 Schemazeichnung einer „open wedge Osteotomie“  bei der  der Knochen im Bereich seiner Durchtrennung geöffnet wird und so das Metatarsale etwas verlängert wird ( links) und einer „closing wedge Osteotomie“ (rechts) bei der die Korrektur durch eine Entnahme eines Keils erfolgt und es so zu einer Verkürzung kommt.

Abbildung 6 Bei den „proximalen Osteotomien“ wird entweder der Knochen im Bereich seiner Durchtrennung geöffnet (links) oder ein kleiner Knochenkeil entfernt (rechts) und so das Metatarsale 1 in seiner Achse korrigiert. Der durchtrennte Knochen wird während seiner Heilung mit einer Titanplatte zusammengehalten.

Die Hochgradige Hallux valgus Deformität und die Instabilität des TMT 1 – Gelenkes

Hier führen wir das modifizierte Verfahren nach Lapidus durch.

Es erfolgt der innenseitige Zugang zum TMT 1-Gelenk. Zu Beginn wird hier in der Regel eine Mobilisation der kontrakten Bänder/Kapsel außenseitig im Großzehen-grundgelenk („Lateral release“) durchgeführt [1].

Dann erfolgt die Entknorpelung der beiden Gelenkflächen des TMT 1-Gelenks und die manuelle Korrektur in die gewünschte Stellung. Die Stabilisierung erfolgt in der Regel mit einer Titanzugschraube und einer von unten angebrachten winkelstabilen Platte, welche eine sofortige Belastung im Verbandsschuh ermöglicht (Abbildung 7). Dieses Verfahren wurde unter anderem durch uns aber auch durch andere Autoren umfassend untersucht. In diesen Studien konnte der Erfolg dieser Methode und die niedrige Komplikationsrate im Vergleich zu anderen Verfahren eindeutig nachgewiesen werden [3-9]. Dieses Verfahren wird mitunter mit einer „Chevron- Osteotomie“ (s.o.) kombiniert.

Abbildung 7 Bei der Lapidus- Arthrodese erfolgt die Hallux valgus Korrektur durch eine Versteifung zwischen dem 1. Mittelfußknochen und dem 1. Fußwurzelknochen in korrigierter Stellung. Präoperative Röntgenaufnahmen (oben). Postoperative Röntgenaufnahmen (unten)

Hallux valgus interphalangeus

Im Unterschied zum „echten“ Hallux valgus / Großzehenballen besteht diese Fehlstellung in einer Knickbildung in der Großzehe selbst.

Bei Vorliegen eines Hallux valgus interphalangeus wird zusätzlich eine Akin‑Osteotomie durchgeführt. Diese Osteotomie erfolgt an der Basis des Großzehen-grundglieds (Abbildung 1 und 8) und kann ggf. auch minimalinvasiv durchgeführt werden. Dieser Eingriff ist nicht selten als Zusatzeingriff bei der Korrektur des „echten“ Hallux valgus“ notwendig.

Abbildung 8 Bei der „Akin-Osteotomie“ wird durch die Entnahme eines medialbasigen trapezförmigen Keils aus der Grundphalanx die Großzehe begradigt

[1] Simons P, Klos K, Loracher C, Skulev HK, Gras F, Hofmann GO, et al. Lateral soft-tissue release through a medial incision: Anatomic comparison of two techniques. Foot Ankle Surg. 2015;21:113-8.

[2] Roth KE, Waldecker U, Meurer A. [Sequential lateral soft-tissue release of the big toe: an anatomic trial]. Z Orthop Unfall. 2007;145:322-6.

[3] Klos K, Simons P, Hajduk AS, Hoffmeier KL, Gras F, Frober R, et al. Plantar versus dorsomedial locked plating for Lapidus arthrodesis: a biomechanical comparison. Foot Ankle Int. 2011;32:1081-5.

[4] Walther M, Simons P, Nass K, Roser A. [Fusion of the first tarsometatarsal joint using a plantar tension band osteosynthesis]. Oper Orthop Traumatol. 2011;23:52-9.

[5] Klos K, Wilde CH, Lange A, Wagner A, Gras F, Skulev HK, et al. Modified Lapidus arthrodesis with plantar plate and compression screw for treatment of hallux valgus with hypermobility of the first ray: a preliminary report. Foot Ankle Surg. 2013;19:239-44.

[6] Simons P, Frober R, Loracher C, Knobe M, Gras F, Hofmann GO, et al. First Tarsometatarsal Arthrodesis: An Anatomic Evaluation of Dorsomedial Versus Plantar Plating. J Foot Ankle Surg. 2015;54:787-92.

[7] Gutteck N, Wohlrab D, Zeh A, Radetzki F, Delank KS, Lebek S. Comparative study of Lapidus bunionectomy using different osteosynthesis methods. Foot Ankle Surg. 2013;19:218-21.

[8] Roth KE, Peters J, Schmidtmann I, Maus U, Stephan D, Augat P. Intraosseous Fixation Compared to Plantar Plate Fixation for First Metatarsocuneiform Arthrodesis: A Cadaveric Biomechanical Analysis. Foot Ankle Int. 2014.

[9] Gutteck N, Wohlrab D, Zeh A, Radetzki F, Delank KS, Lebek S. Immediate fullweightbearing after tarsometatarsal arthrodesis for hallux valgus correction–Does it increase the complication rate? Foot Ankle Surg. 2015;21:198-201.

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Nachbehandlung

Die Nachbehandlung erfolgt mittels eines sogenannten Verbandsschuhes mit starrer Sohle oder bei komplexen Eingriffen mit einem kurzen Walker.

Diese müssen für einen Zeitraum von 4-6 Wochen getragen werden und sind ab dem 1. postopertiven Tag belastungsstabil.

Wir empfehlen primär eine Teilbelastung an Unterarmgehstützen bis zur gesicherten Wundheilung nach Fäden Entfernung (ca. 12 Tage nach Operation). Die Mobilisation im Normalschuh ist ca. 4-6 Wochen postoperativ möglich je nach Operationsmethode.

Die Sicherung des Operationsergebnisses bzw. der Erhalt der Korrektur erfolgt mit Hilfe einer speziellen Halluxnachtschiene oder eines speziellen Verbandes („Splints“) bis 4-6 Wochen nach der Operation und weitere 6 Wochen zur Nacht.

Ihr Fuß ist ähnlich der Hand ein sehr sensibles Organ. Jeder Patient, der schon einmal in eine Scherbe getreten ist, kann dies bestätigen.

Die Operation ist nichts anderes, zusätzlich kommt noch eine knöcherne Verletzung ihres Fußes hinzu. Sie sollten sich in den ersten Wochen nach der Operation nach dem PECH-Schema verhalten:

  • P wie Pause. Schonen Sie Ihren operierten Fuß in den ersten Wochen und beschränken Sie sich auf die notwendigsten häuslichen Aktivitäten.
  • E wie Eis. Wir empfehlen das mehrmalige Kühlen ca. 5 x täglich für ca. 10 -15 Minuten.
  • C für Kompression: Bis zur Hautfädenentfernung wird ein Verband angelegt, der den Fuß komprimiert und die Großzehe in der korrigierten Stellung hält.
  • H wie Hochlagerung: Der operierte Fuß sollte so oft wie möglich hochgelagert und nicht herunterhängen gelassen werden, um eine optimale Abschwellung zu ermöglichen.

Der knöcherne Heilungsprozess dauert 4-6- Wochen, die komplette Abschwellung der Weichteile 3-4 Monate.

Unsere Fuss- und Sprunggelenkspezialisten

Prof. Dr. B. Gladbach

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Hand, Ellbogen, Fuß
Priv. Doz. Dr. K. E. Roth

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Fuß, Sprunggelenk
PRIV. DOZ. Dr. K. Klos

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Fuß, Sprunggelenk
Dr. P. Simons

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