Achillodynie / Achillessehnenentzündung/-tendinopathie

Kompetenz für Bewegung

© fotolia – 154924914 – exponierter Wanderweg im Allgäu by ARochau

Krankheitsbild

Unter „Achillodynie“ versteht man ein Schmerzsyndrom der Achillessehne. Dieses Schmerzsyndrom entwickelt sich im Allgemeinen durch eine Überbeanspruchung, die zu wiederholten Mikrotraumata führt. So kann ein falsches oder zu hartes Training zu einer Achillodynie führen. Aber nicht nur Sportler sind betroffen.

Übergewichtige Menschen haben auch häufig Probleme mit der Achillessehne. Rheuma, Fußdeformitäten, Instabilitäten und andere Erkrankungen können ebenfalls auslösende Faktoren für eine Achillodynie sein.

Symptome

Die Patienten leiden unter Schmerzen und oft auch einer Schwellung innerhalb der Achillessehne. Beschrieben werden weiterhin ein störender Druck des Schuhrandes sowie eine deutliche Einschränkung der sportlichen Aktivität.

Diagnostik

Neben Röntgenbildern des belasteten Fußes kann eine Sonographie und / oder eine MRT-Untersuchung zur Beurteilung der Achillessehne notwendig sein. Zur Beurteilung einer Fehlbelastung oder von Trainingsfehlern können auch eine Ganganalyse und eine Leistungsdiagnostik sehr hilfreich sein.

Therapie

Zunächst wird versucht durch konservative Therapiemethoden den Reizprozess abzuschwächen. Hierzu zählt in erster Linie die krankengymnastische Therapie mit Wadendehnung, Querfriktion und ggf. Ultraschalltherapie und ein eigenständiges Training (Abbildung 1 und 2). In seltenen Fällen muss zu Anfang auch zuerst eine Ruhigstellung erfolgen [1].

elastisches Therapieband Übung

Abbildung 1 A. Während Sie sich mit ausgestrecktem betroffenem Bein hinsetzen, legen Sie ein elastisches Therapieband um Ihren Fußballen.

B. Ziehen Sie mit dem Band Ihre Zehen in Richtung Nase und halten Sie das Bein auf dem Boden. Sie sollten eine Dehnung an der Unterseite Ihres Fußes und an der Wade spüren.

60 Sekunden lang den Zug halten und dreimal wiederholen. Führen Sie diese Dehnung durch, wenn Sie morgens zum ersten Mal aufwachen, bevor Sie aus dem Bett aufstehen, um die Schmerzen bei Plantarfasziitis zu lindern, die mit den ersten Schritten am Morgen verbunden sind.

Zehenspitzen auf eine Stufe

Abbildung 2 A Stellen Sie sich wie oben gezeigt mit den Zehenspitzen auf eine Stufe. Halten Sie das Geländer fest. Startposition: Zehenspitzenstand, Aufrechte Körperposition (links).

Übungsdurchführung:

B Lassen Sie Ihre Ferse langsam über den Rand der Stufe sinken, dabei wenn möglich das gesunde Bein anheben. Sie sollten eine Dehnung in der Wade bis zu Ihrem Knie spüren (Mitte).

C Halten Sie die Dehnung etwa 15 bis 30 Sekunden lang.

Um in die Ausgangsposition zurück zu kommen, muss das gesunde Bein wieder auf die Stufe gestellt werden. Dann wird mit der Kraft beider Beine wieder in die Ausgangsposition (links) zurückgegangen.

D Diese Übung wird mit gestrecktem und dann mit leicht gebeugtem Knie durchgeführt (Mitte und rechts).

E Wiederholen Sie diese Übung mit 3 Serien zu je 15 Wiederholungen mit 1-2 Minuten Pause zwischen den Serien. 2x täglich, 7 Tage pro Woche.

Trainingsfehler müssen durch eine Trainingstherapie ausgeglichen werden.

Auch die Stoßwellentherapie findet hier ihre Anwendung.

Glyceroltrinitrat-Therapie

Das Auftragen von Glyceroltrinitrat erfolgt als Nitrospray oder Pflaster und ist ebenfalls Teil der Therapie [2, 3]. Dadurch kann die Fibroblasten-Kollagensynthese, die für die Sehnenheilung essentiell ist, erhöht werden [1].

Gängige Dosierung in der Literatur für den Spray: 2-mal tgl. 2 Hub auf die schmerzhafte Sehne über mindestens 2 Wochen [4].

Empfohlene Dosierung in der Literatur für Pflaster: 1/8 eines transdermalen Pflasters täglich auf die betroffene Stelle an der Achillessehne auftragen. Das 1/8 Pflaster sollte vierundzwanzig Stunden belassen werden und dann durch ein neues 1/8 Pflaster ersetzt werden [2, 3]. Ziel ist eine lokale Dosis von 1,25 mg / 24 h.

Achtung:

  • Spray bitte nicht einatmen.
  • Pflaster und Spray von Kindern fern halten und nicht Anwenden bei Kreislaufproblemen!
  • Als Nebenwirkungen berichten Patienten über Hitzewallungen (Flush), Schwindel oder Kopfschmerzen. Ein vorbestehendes Ohrgeräusch (Tinnitus) kann verstärkt werden. Zudem gibt es durch das Pflaster häufig Hautirritationen, somit ziehen wir den Spray zur Therapie vor.
  • Glyceroltrinitrat wird zur Behandlung von Herzproblemen eingesetzt. Bei der Anwendung von Glyceroltrinitrat zur Therapie einer Achillodynie handelt es sich um einen „Off-Label Use“ ((engl.) beschriebt die Verordnung eines Arzneimittels außerhalb des durch die Arzneimittelbehörden zugelassenen Gebrauchs. Die Verwendung kann im Anwendungsgebiet oder der Anwendungsart von der Zulassung abweichen. Im Deutschen spricht man dabei von zulassungs-überschreitender Anwendung).

Kühlung

Versuchen Sie eine Eismassage der Achillessehne, um die Entzündung der Sehne zu verringern. Alternativ können Sie auch einen leeren Joghurtbecher mit Wasser füllen und dieses dann im Eisfach durchfrieren lassen. Danach können Sie die schmerzhafte Stelle an der Sehne mit dem Eis für 3 bis 5 Minuten einreiben.

Hilfsmittel

Überwiegt der morgendliche Anlaufschmerz und ist das Heben des Fußes eingeschränkt, so kann eine Nachtschiene verschrieben werden.

Zusätzlich kann ein Fersenpolster zur Entspannung der Sehne und damit einer Schmerzlinderung führen. Dies sollte allerding nur für kurze Zeit angewendet werden.

Durch die Applikation von Kinesio-Tapes soll eine direkte Beeinflussung der Schmerz-rezeptoren und der Durchblutung erfolgen.

Bei Therapieresistenz ist die Stoßwellenbehandlung (ESWT), eine Lasertherapie oder eine Eigenblutinjektionsserie (ACP = Autologes conditioniertes Plasma) zu empfehlen.  Corticoid-Injektionstherapien sollten nur äußerst zurückhaltend angewendet werden und nicht innerhalb der Sehne erfolgen.

 

Stoßwellenbehandlung (ESWT)

Die Stoßwellenbehandlung (ESWT) wird bei einer weiteren Schmerzpersistenz nach Durchführung o.g. Dehnübungen als geeignete und wirksame Methode zur Behandlung der Achillodynie empfohlen [1, 5]. Bei der ESWT-Therapie werden Schallwellen mit hoher Amplitude innerhalb kurzer Zeit erzeugt  und auf einer kleinen Oberfläche ausgebreitet. Diese Energie soll demyelinisierte sensorische plantare Nerven hemmen, die Verkalkung verringern, die Proliferation von Wachstumsfaktoren erhöhen und die periphere Durchblutung, Angiogenese und Neovaskularisation im degenerativen Gewebe der Ferse erhöhen.

Die Lasertherapie

Auch durch die Lasertherapie konnte in kleineren Studien eine deutliche Schmerzlinderung bewiesen werden [1].

Autologes Conditioniertes Plasma (ACP)

Autologes Conditioniertes Plasma (ACP) hat sich ebenfalls bewährt [5, 6]. Es soll die Selbstheilungskräfte verletzter bzw. überlasteter Gewebe durch die Anregung körpereigener Regeneration stimulieren.

Es wird aus körpereigenem Blut gewonnen, das aufbereitet und dann um die Sehne Injiziert wird. ACP ist bereits gründlich erforscht. Es besteht im Wesentlichen aus konzentrierten Thrombozyten und Wachstumsfaktoren. Dabei wird folgender Mechanismus genutzt: Treten im Körper Verletzungen auf, wandern Blutplättchen (Thrombozyten) an den Ort des Geschehens. Die Blutplättchen setzen Proteine frei, die als Wachstumsfaktoren bei der Heilung helfen. Diese sorgen wiederum dafür, dass weitere benötigte Zellen und biologische Bausteine bereitgestellt werden. Durch diese wird die Regeneration bzw. Rekonstruktion der geschädigten Strukturen stimuliert und schmerzhafte Entzündungsreaktionen werden gehemmt.

Sowohl ACP-Injektionen und eine extrakorporale Stoßwellentherapie haben sich in einer großen Metaanalyse von 2020 als praktikable, nichtoperative Zweitlinien-behandlungen (nach o.g. Dehnübungen) erwiesen [1, 5].

Die operative (minimal-invasive) Therapie sollte erst nach einer ca. drei- bis sechsmonatigen konsequenten konservativen Therapie erfolgen.

Je nach Ausprägung und Symptomatik bestehen hier verschiedene Therapieoptionen:

Das Ausschneiden der Sehne und Entfernen erkrankten Gewebes über einen ca. 7 cm langen Schnitt (Tenotomie und Debridement).

Dies ist die am besten untersuchte operative Therapie.

Flexor hallucis longus (Großzehenbeuger-) Sehnenversatz auf den Calcaneus.

Diese kommt vor allem bei sehr ausgeprägten Veränderungen und größeren Einrissen der Achillessehne zur Anwendung.

Das perkutane minimalinvasive „Tendonstripping“ (ablösen der Sehne aus dem gestörten Weichgewebe) führt ebenfalls zu guten Ergebnissen [1, 5]. Diese Operation erfolgt über 2-4 ca. 0,5 cm Schnitte neben der Sehne. Über diese Schnitte wird das entzündete Gewebe von der Sehne getrennt [7].

 

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Nachbehandlung

Wird alleinig ein perkutanes minimalinvasives „Tendonstripping“  durchgeführt, so kann nach 2 Wochen wieder ohne Hilfsmittel belastet werden.

Ist eine partielle Ausschneidung der Achillessehne notwendig, so ist eine konsequente Nachbehandlung – ähnlich eines traumatischen Achillessehnenrisses – in einem hohen Walker für 6 bis 10 Wochen postoperativ notwendig. Bei einem Sehnenversatz muss der Walker für 10 bis 12 Wochen getragen werden.

[1] Courville XF, Coe MP, Hecht PJ. Current concepts review: noninsertional Achilles tendinopathy. Foot Ankle Int. 2009;30:1132-42.

[2] Paoloni JA, Appleyard RC, Nelson J, Murrell GA. Topical glyceryl trinitrate treatment of chronic noninsertional achilles tendinopathy. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 2004;86:916-22.

[3] Paoloni JA, Murrell GA. Three-year followup study of topical glyceryl trinitrate treatment of chronic noninsertional Achilles tendinopathy. Foot Ankle Int. 2007;28:1064-8.

[4] Harrasser NVE-R, R. Toepfer, A. . Wenn die Ferse zum „Kreuz“ wird. MMW  Fortschritte der Medizin. 2016 . ;14 48 – 9.

[5] Jarin I, Backer HC, Vosseller JT. Meta-analysis of Noninsertional Achilles Tendinopathy. Foot Ankle Int. 2020;41:744-54.

[6] Dallaudiere B, Pesquer L, Meyer P, Silvestre A, Perozziello A, Peuchant A, et al. Intratendinous injection of platelet-rich plasma under US guidance to treat tendinopathy: a long-term pilot study. J Vasc Interv Radiol. 2014;25:717-23.

[7] Longo UG, Ramamurthy C, Denaro V, Maffulli N. Minimally invasive stripping for chronic Achilles tendinopathy. Disabil Rehabil. 2008;30:1709-13.

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